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医保报销部分费用 保险公司能否借此少赔偿
王某被车撞伤后 通过医保报销部分费用。商河县法院一审判决保险公司在交强险范围内承担赔偿责任 对已报销医疗费不予扣减。保险公司不服 提起上诉。近日 济南中院做出二审判决 医保办不当报销不能成为保险公司不予赔偿的抗辩理由 医保办已收回不应报销医疗费 遂驳回上诉 维持原判。
被告范某驾驶借来的轿车 与原告王某驾驶的电动自行车发生交通事故 致王某受伤。王某将范某与该车交强险投保单位某保险公司告上法庭。此案经山东省商河县人民法院审理 依法认定范某与保险公司共同负担王某医疗费用等12244元。其中 保险公司承担医疗费8090.8元。
保险公司不服原审判决上诉称 被上诉人已经商河县职工医疗保险管理办公室报销医药费用4295.10元 一审判决上诉人承担8090.8元错误。请求将被上诉人已经报销的医疗费4295.10元扣除。
在二审过程中 济南市中级人民法院除与一审法院认定事实一致外 另查明 2012年12月10日 商河县职工医疗保险管理办公室已将王某不应报销的医疗费4295.10元全部收回。济南市中法院认为 诉讼中 商河县职工医疗保险管理办公室收回了被上诉人王某不应报销的4295.10元医疗费。被上诉人王某的医疗费中的8090.8元 上诉人保险公司应当予以赔偿。原审法院判决正确 应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定 判决驳回上诉 维持原判。
主审法官表示 医疗费用依法应当由第三人负担的 第三人不支付或者无法确定第三人的 由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后 有权向第三人追偿。本案中 王某的医疗费用系因第三人侵权产生 不属于基本医疗保险基金支付范围 亦不属于第三人不支付或无法确定第三人的情况 因此 医疗保险机构给王某报销医疗费不符合社会保险法的规定。医疗保险机构及时地收回了已报销的医疗费用 保障了基本医疗保险基金的安全 也避免了受害人获得额外的利益。因此 受害人非法获得医保赔偿 不是侵权人抗辩扣减医疗费或免除赔偿的依据 其侵权责任并不因此而免除。审判实践中 法院应当审查医疗保险赔偿的合法性 及时与医疗保险机构沟通 纠正医保赔偿中的错误行为 保障医疗保险基金的安全 维护好参保人员的保险利益。
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