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保险公司是否应该理赔非医保用药费用
所花费的17万多元医疗费中 有超过一半费用属于非医保用药 保险公司对这部分费用拒赔 是否应该 日前 苍南县人民法院在判决一起交通事故赔偿纠纷时 给出了不应该拒赔的答案 其中一点理由是用药由医生决定 受害人和投保人无法掌握。
去年3月5日 乔女士坐在丈夫驾驶的摩托车后面发生了车祸 丈夫不幸遇难 她自己也受伤不轻。交警部门认定 乔女士的丈夫承担次责 肇事的重型半挂牵引车驾驶员盛某承担主要责任 作为第三人 乔女士并无责任。
因为赔偿协商不下 乔女士遂起诉要求盛某的雇主及其挂靠的运输公司赔偿其各项损失共计61万余元 保险公司对上述赔偿款在保险限额内先予赔偿。
但保险公司对乔女士花费的17万余元医疗费提出异议 他们认为 保险人是按照国家基本医疗保险的标准来核定医疗费用的赔偿金额 乔女士17万余元医疗费中有9.7万余元属于非医保用药 依据相关保险合同的约定 非医保用药保险公司不予赔付。
苍南法院经审理后 认定该免责条款对投保人不产生免责效力 对乔女士主张的医疗费17万余元予以支持。
法院同时认为 保险合同涉及的不仅仅是保险人和被保险人的关系 还涉及第三人的利益 依据民法基本原理 非经第三人同意 合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在机动车道路交通责任纠纷中 这一格式合同涉及的赔付对象往往是不特定的交通事故受害人 而受害人并没有参与保险合同的订立 让受害人接受该条款有失公平。此外 受害人在医院治疗 由医生根据病情决定用药 受害人和投保人均无法掌控 且保险公司也未提供有效的证据证明受害人非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。
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