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违规行驶受伤 医疗费用不能医保报销
春节前后 市慈善总会接到5起交通事故损害救助申请。其中 有因违规行驶受伤、医疗费用不能报销、生活极度困难者。“对于这部分困难群众 医保能否提供一定比例的报销 一个人受伤 拖累的是一个家庭 仅靠社会救助难以支持。”市慈善总会副会长曾焕添说。
“顶梁柱”瘫痪幼儿弱妻生活无依
胡伟权 32岁 惠城区水口街道居民。2013年10月18日 胡伟权在晚班回家途中遭遇车祸 造成高位瘫痪。由于是自身危险驾驶 合作医疗没有报销 共花去住院费近10万元 其妻黄小媚从亲友处东拼西凑借钱 但仍欠3万元无法支付。
胡伟权有3个孩子 最大的10岁 最小的4岁 排行第二的儿子天生失聪且患有心脏病 申请了残疾证。多年来 胡伟权的妻子黄小媚忙着在家里照顾小孩 一家人的开销重担落在胡伟权的肩上。
胡伟权从事水电安装工作的所得 就是这个五口之家的主要经济来源。车祸后 这个家庭的“顶梁柱”倒塌 家庭经济陷入困境。为了丈夫的后续治疗 黄小媚四处奔走。
在2013年的低保户年审中 水口街道办将其确定为低保户 提供日常性救助。但低保救济对于胡伟权的医疗费用而言 是杯水车薪。黄小媚又向市慈善总会提出临时救济申请 并获得5000元的救济金。
因交通事故而陷入困境的家庭不在少数。在农村 丈夫通常是家庭主要经济来源 妻子则负责照顾子女。一旦丈夫发生车祸 这个家庭将陷入悲观与绝望中。
“部分情况下 车祸是由于司机自己的过错造成 对这种过错造成的伤害 医保不报销医疗费用。在以前 这主要是考虑每个人为自己的过错负责 对人们的行为有警示作用。但现在 医保基金相对充足 而且事情已经发生 如果不予报销 这些家庭将苦苦挣扎。因此 能否在一定比例内予以报销 这样 既能起到警示作用 也能解燃眉之急。”曾焕添建议。
各级规定不一 适用不便
对于己方过错而产生的医疗费用 是否可以报销
根据2013年颁布的《社保法》 因己方过错产生的医疗费用 并未被排除在医保支付范围外。《社保法》第三十条规定 应当从工伤保险基金中支付的、第三人负担的、公共卫生负担的以及境外就医的医疗费用 不纳入基本医疗保险基金支付范围。
早在2003年 广东省人社厅作出的《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》规定 交通事故被伤害方参加基本医疗保险 因交通意外损伤进行的抢救和创伤治疗的医疗费用 如果是己方责任（含全部、部分责任）的 由基本医疗保险基金按基本医疗保险的规定予以支付。据此 胡伟权的医疗费用应当能够获得支持。
然而 2011年开始实施的《惠州市社会基本医疗保险办法》 作出了与上述规定完全不同的规定。该办法第三十条规定因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车 不含电动自行车）造成意外伤害时发生的医疗费用 医保基金不予支付。不予支付的范围极度扩大。
惠州市人社局工作人员介绍 目前对于交通事故受伤的 当不属于第三方责任时 是否属于医保报销范围 需要作出调查 以便最终确定。有的情况下 伤者可以获得报销。这样做的依据是2010年广东省人社部门的一个文件。
可见 目前国家及省市各级规定存在相互矛盾之处 基层人社部门有时难免陷入怎么适用的矛盾中。“我们希望有更明确的、更一致的规定 来指引我们的具体工作 以便居民得到更充分的保障。”市人社局医保科科长刘刚说。
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