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不属于意外伤害死亡 保险公司能否理赔
宣城市宣州区的高某自2012年初起在某收购站从事搬运工作 期间 该收购站为包括高某在内的11名员工在某保险公司购买了一份团体意外伤害保险(B型) 保险金额为4万元/人 未指定受益人。
今年1月25日 高某在与数名员工一起搬运废旧金属时 突然后仰倒地 经抢救无效死亡。警方对事发现场人员龚某、吴某等进行了调查 龚某、吴某均称当时没有什么物品砸到高某。宣城某医院出具的高某死亡医学证明书中记载“直接导致死亡的疾病或情况猝死……”事发当日 投保人即向保险公司报险。1月28日 高某的遗体火化。3月19日 高某之子向保险公司理赔。保险公司以被保险人死亡不属于保险范围为由 向高某之子出具了《拒绝给付保险金通知书》。 4月9日 高某之子诉至法院 请求保险公司给付保险金4万元。
被告保险公司辩称 其承保的是团体意外伤害险 而原告是在工作中突然倒地 不属于因意外伤害而死亡 死亡医学证明书也没有说明跌倒是致死的直接死因 请求驳回原告的诉讼请求。
法院审理认为 收购站与保险公司签订保险合同 为包括高某在内的11名员工购买团体意外伤害保险 并交纳了保险费 被告予以接受并签发了保险单 该保险合同系双方真实意思表示 不违反法律、行政法规的强制性规定 依法成立并生效 双方当事人应按照合同约定履行各自义务。被告保险公司辩称高某非因意外伤害死亡的辩解意见无事实与法律依据 不予采信。据此判决被告保险公司于本判决生效之日起10日内给付原告高某保险金4万元。一审判决后 原被告均未提出上诉。
高某死亡是否属于意外伤害死亡 成为本案争议的焦点。
根据双方签订的保险合同约定 意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。保险公司辩称高某系猝死 并未遭受任何外力 且不能排除疾病原因 故不属于意外伤害死亡。 《民事诉讼法》第21条规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后 应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知 致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的 保险人对无法确定的部分 不承担赔偿或者给付保险金的责任 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
本案中 高某死亡是否外来的、非疾病的原因所致 因其系突然后仰倒地死亡 是先死亡后摔倒 还是先摔倒后死亡 无证据证明。双方当事人均认为只有进行尸检才能查明具体死亡原因 但高某尸体已经火化 而投保人在事发当日即报险 保险公司未要求对死者的尸体进行尸检 造成证明其所主张的被保险人非意外伤害致死的理由无法得到证实 保险公司应对不能举证证明高某的死因是由于潜在疾病所致而承担不利后果。因此 高某的死亡符合保险合同关于意外伤害死亡的约定 被告保险公司应给付意外身故保险金4万元。
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