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口头申请行政复议笔录
口头申请行政复议笔录
申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 行政复议请求： 。事实和理由： 。 （申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。 申请人（签名或者盖章）： （申请行政复议的日期） 年 月 日 记录人：
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