理赔调查前置：从特殊到常态

　　无忧保早报：杭州今元嘉和人力资源有限公司，是经过杭州工商局注册，注册资本500万元，为正规的法人企业。专注为全国个人提供社保代缴、公积金代缴等服务。

　　调查前置，一项因突发性事故而起的保险理赔特殊调查措施，近期已经在部分保险公司向前延伸到合同订立时的契约调查环节，并成为常态，在新《保险法》引入不可抗辩条款并要求明确理赔时限、提高理赔效率的新环境下，加强契约调查的做法正在保险业内陆续普及，成为保险企业加强契约管理、适应新法环境的前奏。

　　非常时期的特事特办

　　从2008年初南方的冰雪巨灾到5·12汶川大地震，一系列应对大灾的保险理赔特事特办措施应运出台，尤其在地震理赔中，伤亡面积大、失踪案例多的情形，暴露出赔案量大、出险集中、保险金难以给付受益人等诸多问题，这促使理赔调查前置这一特殊手段，首次在全行业得以充分运用。

　　历史数据显示，截至2008年7月12日，保险业共接到地震相关的保险报案9.6万件，但保险业主动联系客户的案件达到14.7万件。

　　源于地震灾害的特殊性，保险客户往往因各种原因无法及时报案，如全家遇难无人索赔、保险资料完全损毁、投保人遇难且其他家庭成员不知晓保险事宜等，并且，灾后各部门处在应急状态下，一切事务都不能按照常规办理。为解决普遍存在的客户理赔资料缺失难题，保险业启动了理赔调查前置这一特殊手段，即理赔人员主动陪同出险客户及其亲属办理相关证明材料，在此过程中同时开展调查核实，既为客户缩短了理赔时间，又为保险企业缩短了调查时间。

　　业内人士指出，理赔的准确性取决于理赔调查这一环节，它也决定了赔案的质量和速度。理赔调查前置，使客户在报案的同时收集材料和调查核实，简化了手续，缩短了时间，更提高了时效性。于是，地震理赔中理赔调查前置的特殊做法，颠覆了人们脑海中投保容易理赔难的印象，也在实践中考验了保险企业乃至整个行业的公信力。但这一非常时期的特殊手段，如果普及到常态理赔工作中，会在一定程度上增大理赔环节的工作量，由此提高人力支出等经营成本。

　　为客户寻找理赔原因今年3月，平安人寿率先在业内提出信守合约，为您寻找理赔的理由这一服务承诺，企业的理赔理念，也随之更新为主动帮客户寻找赔付事实及依据。

　　小编从平安人寿获悉，公司近期受理了一起索赔千元、获赔10万的案例，投保人因手术申请千元医疗保险费，却意外获得逾10万元的重疾险理赔款。原因在于，平安人寿深圳分公司的理赔人员主动从医院调阅了客户提出申请时并未提交的手术切除包块病理报告，结果发现被切除的包块属低度恶性卵巢肿瘤，于是主动按重疾险条款给予101666.69元的保险金，而非投保人最初提出的医疗险理赔申请。

　　由于更新了服务承诺和理赔理念，因此我们必须依据‘有利于客户’的原则，在合约范围内最大限度地帮助客户理赔，主动寻找理赔的理由。据平安人寿理赔部相关负责人介绍，自今年3月平安寿险提出信守合约，为您寻找理赔的理由这一服务承诺以来，在很大程度上解决了客户理赔难问题，目前全国范围内诸多平安客户已经从中受益。

　　据介绍，江苏淮安一位平安客户在肿瘤手术后向平安人寿淮安中心支公司申请赔付5000元，但30个小时后被电话告知可获理赔6.5万元；一名惠州客户今年9月提出6000多元的医疗费用理赔申请，一周后却意外得到平安高达7.5万元的重疾赔付，同时收到惠州寿险退还的2009年度保费2912元。

　　继理赔时限写入条款、承诺逾期理赔获超期利息之后，泰康人寿近日再度打破事后理赔的惯例，推出将理赔服务前置的康乃馨理赔服务升级计划，简化住院客户理赔申请程序，作出客户出院24小时内即可获得理赔的决定。即在客户提出理赔申请之前，比如在住院期间，即由公司完成理赔调查工作。

　　新法的推动显然，理赔调查前置这一突发事件中偶然采用的理赔手段，如今已在企业内部的契约流程中得以普及和加强，开始从特殊走向常态。

　　除企业自身有提升保险合同和服务品质的内在动因，一个重要的外部原因在于，新《保险法》引入了‘不可抗辩条款’，仅靠事后的理赔调查,不能解决所有的主观风险和逆选择问题，为有效防范风险，保险企业必须加强前端契约管理，强化契约调查职能，因此将之前惯用的出险事后调查方法，前移到合同成立的契约环节，各公司也必须顺应监管要求，转变业务经营策略，扭转以往有的所谓‘宽进严出’的印象，必须有效加强承保前的品质管理，平衡好风险管理和业务发展的关系。中国人民健康保险股份有限公司理赔部总经理陈睿对小编如是称。

　　陈睿认为，在新法环境下，各保险企业将会不约而同地投入精力，加强契约管理，紧抓契约承保的重点环节，把好业务的入口质量关。

　　新《保险法》的运行对保险公司反欺诈和调查能力是一个考验，同时新法对理赔时效提出了更高的要求，要求保险企业的运行效率和业务协调能力要有一个大的提升，这样可能会在一定程度上增加保险公司的运行成本，但无疑将对各保险公司提升经营管理水平和能力起到积极促进作用，同时增加的运营成本也会得以部分消化。陈睿称。

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