案例分析｜对于意外险中“故意行为”的探讨

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案情简介

某高校12级在校学生李某2013年在某院内电影院观看电影。该大院有南、北两个出入门。南门为正门，北门为后门。电影散场后李某从北门回家，由于电影散场时间超过了北门的开放时间，此时北门已关闭无法出入。李某嫌从北门走到南门路太远，故从北门2米高的外墙翻越。此时天色已黑，爬上墙的李某也看不清墙下情况，就大胆跳下，结果摔伤，造成上唇外伤、额外伤，下颔牙槽骨骨折。李某立即到医院就治，前后共花费5000元医疗费。李某所在高校已投保了《学生意外伤害医疗保险》，故向保险公司提出索赔申请。

争议焦点

一是认为被保险人李某索赔属于保险责任，应该赔偿。

二是认为被保险人李某的行为属于免责条款中被保险人的故意行为，不属于保险责任，不应获得保险赔偿。

案件分析

本案的争议焦点是对“意外伤害事故中故意行为”的正确定义。

被保险人李某黑夜中在外界条件不明的情况下从2米高的高墙翻越，造成跌倒身体受伤是否属于免责条款中被保险人的故意行为呢？被保险人李某是大学生，年龄21岁，已是一个正常的具有完全民事行为能力的人，他有对危险情况的判断能力，也有采取有效行动远离危险的认知能力。被保险人李某明知从高墙翻越有危险，还执意翻墙造成事故的发生，属于免责条款中被保险人的故意行为。所谓故意的行为，就是指人的主观意图是否要有意识地从事该行为。

但是这里应该把“故意的行为”和“故意的结果”结合起来去认定被保险人行为的性质。所谓故意的结果则是指行为人希望这种行为会产生事故相应的后果。本案中被保险人李某主观上无疑是有意识地从事翻越行为，但他不会希望翻墙行为使自己受伤。因此，保险公司确定被保险人李某行为不构成免责条款的被保险人故意行为。

理赔结论

保险公司对被保险人李某索赔申请，根据保险条款中附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款第二条规定及保险单中约定该项保险金额3000元的最高限额，给付李某赔款3000元。

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