个人社保网 0571-22931819

投保前存在既往病史,出险后保险公司是否可以拒绝承保?

2017-09-26 08:00:02 无忧保

  无忧保早报:杭州今元嘉和人力资源有限公司,是经过杭州工商局注册,注册资本500万元,为正规的法人企业。专注为全国个人提供社保代缴、公积金代缴等服务。

案情:王某于20155月投保某保险公司医疗险,期限一年,保费4000元,保险合同约定双方权利义务,其主要争议内容为责任免除,如王某在投保前存在既往病史,那么保险公司在保险期内可以拒绝理赔。保险合同签订后王某在保险公司指定体检机构进行体检,结果显示一切正常。20164月,王某由于颈椎病入院治疗,入院6天,医保报销后花费19000元,其在出院后向保险公司申请支付保险金,但遭到保险公司拒绝,后王某向法院提起诉讼,要求对方支付保险赔偿金。

 

庭审中保险公司表示王某投保前属于带病投保,根据双方的合同约定不应进行赔偿,但同意退还王某保费4000元,并不在续保。庭审过程中保险公司提交委托社保部门查询的王某投保前社保卡的使用记录,记录显示王某社保卡于2015年5月投保前有大量的看病开药记录,大部分为脑出血、高血压等症状,据此证明王某属带病投保。

 

王某表示,在投保前已经在保险公司指定医疗机构进行体检,显示一切正常,该事实可以证实保险公司对其身体状况的认可。

 

该案的争议焦点为王某在投保前是否属于带病投保。

 

1、根据保险公司提供的医保查询记录,王某在投保前确实存在高血压症状,并且时间较长,但保险公司查询医保开药记录,时间均为王某2015年投保前,也就是说王某在投保后并没有相应的开药记录,可以说明在投保后王某已经没有相应的症状,与投保前的体检报告相一致;

 

2、根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第五条之规定,保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。王某在投保前已经在保险公司指定体检机构进行体检,结果显示一切正常的情况下,保险公司解除合同不符合法律规定。

 

3、保险公司在能查询医保记录的情况下应在王某投保前进行查询并且根据查询情况进行核实,如认为王某有带病的情况应拒绝承保。但保险公司在投保时没有进行查询,而是原告出险后要求赔付时调取记录作为不予赔付的依据,保险公司的上述行为可能具有故意性。

 

该案最终以调解方式结案,保险公司赔偿王某部分保险金并不在续保。

  无忧保采用专业的云+SaaS技术,推出“互联网+个人社保”的个体社保产品。用户只需要关注无忧保微信号,即可在线进行个人社保公积金缴纳咨询等业务。了解详情请咨询: 4001118900

标签:   保险公司保险  

声明:本站原创文章所有权归无忧保所有,转载务必注明来源;
转载文章仅代表原作者观点,不代表本站立场;如有侵权、违规,请联系qq:1070491083。

个人社保网 全国统一客服专线: 0571-22931819

//staticpc.shebaoonline.com