团体健康保险的参保资格

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　　团体健康保险的参保资格

　　(一)员工参加团体健康保险的资格

　　团体员工参加团体健康保险的资格, 首先是对团体员工的人数有最低限要求, 如要求团体中参加保险的员工人数不得少于 10 人等。

　　除此之外, 团体健康保险还要求员工需具备以下条件才可取得参保资格:

　　1、 被保险人类别。所有团体健康保险合同都明确规定任何一位员工都必须归属于给付表中的某一分类。虽然这些分类可能很广, 足以包括团体中所有员工,但也有可能因为限制相当严苛而排除了许多员工获得保障。在某些情况下,这些被排除的员工可能透过协商信托关系等获得其他的团体保险合同之下的保障, 而在其他情况下, 这些员工可能就没有保障, 因为雇主可能希望限制某些团体员工参加保险,而为每一位员工划归适当分类的责任是由保险单持有人(即团体或雇主)来完成的。

　　2、 全职雇佣。大部分的团体健康保险合同都将员工参加保险的资格限制为全职员工。雇主也可以为兼职员工购买保险, 这时候, 兼职通常被定义为工作时数少于全职但必须大于某个最小时数。除此之外,兼职员工可能受限于较严格的资格要求。

　　3、 现职员工条款。大部分的团体健康保险合同对一个员工因生病、 受伤或其他理由而离开工作岗位时, 即视为失去被保险资格。如果团体健康保险由原保险公司转到由另一个保险公司提供, 并且员工先前已享有保障, 那么在员工返回工作岗位时, 保障即再行开始。拥有大量员工的雇主常常排斥现职员工条款。

　　4、 试保期间。团体健康保险合同可能要求员工在符合参保资格之前就必须满足试保期间的有关条件。这些条件必须在员工符合保障资格之前满足。试保期间很少超过六个月, 并且, 员工或是在已经满足试保期间过后的第一天, 或是试保期间结束当月的第一天, 即取得参保资格。

　　5、 可保性。虽然大 部分团体 健康保险 合同不须 个人可保 证明(Evidence of Insurability)的签订, 但某些例子中核保实务会要求有可保证明。这通常是在醵金制员工无法选择保障以及之后要求加保的情况下。

　　6、 保险费分担。如果团体健康保险计划是采取保险费分担制, 则保险单持有人(即团体或雇主)必须获得员工提供的适当的薪资扣抵授权。保障在保险单持有人收到员工的授权时开始。如果授权书没有在 31 天内收到, 员工必须以他们自己的费用提供可保证明, 方能得到保障。如果员工在保险费分担制下停止保障并且在未来再次得到保障,也会被要求提供可保证明。

　　(二)员工眷属参加团体健康保险的资格

　　员工眷属通常也可获得团体健康保险保障。不过,除非员工本人也参加了团体健康保险, 否则很少只针对眷属提供保障。也就是说,如果被保险员工的保险效力终止,则其眷属也将不再获得团体健康保险的保障。在保险费支出中,如果员工分担保险费采取从薪资中扣减的方式,则眷属的保障将与员工的保障同时生效。在保险费分担制下的团体健康保险,如果眷属在符合参加团体健康保险资格后的一段时间(通常为 1 个月)内并没有参加投保, 则以后只有在开放登记期间提出申请,或提出满意的可保证明之后,方可享有保障。然而, 如果员工之前并没有眷属,而新近有了眷属(可能是由于生育、 结婚或领养) , 那么以他们获得眷属的时间作为其眷属取得参加团体健康保险资格的时间。

　　这里,关于眷属的范围有较多争论, 部分团体健康保险合同将 “眷属” 界定为员工的配偶以及 18 周岁以下的未婚子女。有的团体健康保险合同则将眷属的范围扩展至员工及配偶的亲属, 比如同居一处并受其抚养的双亲、 祖父母、 兄弟姐妹或孙子女, 只要这些亲属都依靠被保险人抚养,则都具有参加团体健康保险的资格。

　　四、 团体健康保险的给付条件

　　通常,标准的团体健康保险合同均规定有一定的给付条件。例如,团体医疗费用保险的保险单上规定 “住院” 必须是在医院里, 否则不予给付保险金。但是通常所谓的住院, 是指病人必须在医院里过夜,经过医生的完整诊断, 动过手术以及使用设备, 由合格的护士二十小时服务(不过, 关于医院, 亦有一些不同的定义, 休养所、 疗养院、 养老院等这些都不合乎医院的定义)。病人需经医师认可方能住院。有权认可住院的医师包括药剂师、 物理治疗医师、 牙医师,甚至其他种类的开业医师。被保险人必须在保险单有效期间住院, 或者是, 被保险人住院时虽然保险单效力已终止,但保险单条款中对于完全残疾有延展效力的规定, 则被保险人在保险单终止效力后三个月内仍可住院。

　　在当前保险单效力已终止的情况下,如果被保险人是在保险单有效期间怀孕的,也可以享有住院给付。

　　一般来说,团体健康保险合同通常订有除外规定, 比方规定被保险员工投保后须等待一段期间, 过了此期间才能享受住院保险给付。

　　一般的除外危险事故有战争、 服兵役、 自残及企图自杀。有些保险单特别地将不合理的费用,以及失能治疗中的一些不必要的费用予以剔除。另外有些隐含的除外不保的费用是依照保险单条款上的文字解释来定的,例如, 所承保的费用必须是合理且必要的费用, 因此如果是不合理且非必要的费用,即为除外费用。大部分除外条款存在的理由是显而易见的,因为团体健康保险需要除外条款来排除一些医疗费用,如美容手术。此外, 团体健康保险并未排除员工的既往状况, 因为团体健康保险在核保时已经考虑危险选择。然而, 不论是较大或较小的团体, 其保险单对于有患病记录的员工都有同样规定, 即必须在进入该团体工作后经过一段期间未再患病,才能成为被保险人。

　　即使同属于团体健康保险,有些团体健康保险险种将其他险种承保的风险作为除外责任。比如一般团体补充医疗保险中除外不保的费用可以为其他的团体健康保险险种所承保, 如怀孕、 生产、 流产或早产(有时候限额承保)、 牙科费用、 美容手术、 酒精中毒、 麻醉品之毒瘾、神经病或精神失常、 健康检查、 旅行费用等。在疗养院的疗养费用有时是除外不保的费用,有时也以特别限额或期间方式承保。

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