团体健康保险的给付标准及期限

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　　团体健康保险的给付标准及期限

　　(一)团体医疗费用保险的给付标准及期限

　　1、 给付标准

　　团体医疗费用保险的给付旨在支付或补偿被保险人因疾病而住院的费用。给付项目一般包括: 病房及伙食费, 特别住院医疗服务以及使用医疗设备的费用、 生育给付。其中, 病房及伙食费用的给付, 包含一般护士费及每日的基本费用; 而住院期间特别费用及设备使用费,是指手术费、 透视费、 检验费、 药剂费。另外,生育给付包含病房及伙食费以及特别服务的定额支付。

　　当被保险人因非职业性因素导致疾病而住院治疗时, 保险人对其每天的病房及伙食费,按照住院费用给付表的规定进行给付。在给付表中对每天病房费及伙食费的给付限额都作出了规定。除了病房及伙食费的给付之外,当被保险人住院期间需要特别医疗服务及使用医疗设备时, 保险人通常也给予一定的给付, 给付的限额约为每天病房及伙食费的二十倍。而当被保险人因怀孕、 生产、 或流产而住院治疗时,由保险人给付的每天病房、 伙食费以及其他必需的服务、 使用设备等全部费用通常不超过每天病房及伙食费的十倍。当然, 生育给付也有采取定额方式给付的。

　　以上所述的基本给付是团体医疗费用保险给付的一般情况。实际上, 由于城市与乡镇的收费标准不同, 以及不同地区的医疗系统之间存在差异, 在团体医疗费用保险中, 各种给付项目的标准存在着较大的差别。此外,近年来由于医疗费用逐渐提高, 为控制投保团体的短期住院费用过高,保险人常常在团体医疗费用保险合同中订立一些自负条款, 即被保险人因病住院时, 须自行负担一部分住院费用, 自负额通常为一个固定金额; 或者是在住院第一天、 第二天或第三天扣除其病房伙食费等。

　　2、 给付期限

　　团体医疗费用保险通常规定, 被保险人住院天数最高自 21 天到365 天不等,但最常见的为 31 天,70 天或 120 天。根据最近的资料显示,大约有五分之三的团体医疗费用保险合同规定被保险人住院天数最多为 70 天。一般来说, 规定 70 天大都能满足各种住院病人的需要,仅有 0 .5%的病人, 其住院天数要超过 70 天。有些团体医疗费用保险合同规定被保险人住院有一定的期限,超过此期限到 31 天、 70 天或 120 天内的病房伙食费减半给付。

　　值得说明的是,团体医疗费用保险合同中设立自负条款的目的是减少小额理赔, 以及减少被保险人有些轻微的疾病就想住院的念头。

　　因此,这一条款对给付期限并无影响。

　　(二)团体补充医疗保险的给付标准及期限

　　1、 给付标准及期限

　　团体补充医疗保险几乎承保了所有的医疗费用, 包括: 住院的病房及膳食费用, 多项服务及医疗供应品费用, 内科及外科之治疗与手术费用,医师或麻醉师之麻醉品管理费用, X 光及物理治疗费用, 护理、 检验、 药材、 血及血浆、 石膏布、 夹板、 撑木、 拐杖、 义肢、 假牙、 氧气等费用,以及氧气设备、 轮椅、 病床等的租用费。有时候也包括患者被送往医院或离开医院途中的运送费。

　　除了对每日病房及膳食费用的给付金额有最高限额的规定之外,团体补充医疗保险几乎没有各项费用的给付限额, 而且大部分此类保险所承保的费用, 只要是特约医院或特约医师开具或许可的费用即可。不过,少数保险人要求被保险人提供在治疗期间的医院证明书,以证实医疗费用的真实性。

　　虽然团体补充医疗保险对各项费用的给付基本上没有限制, 但是,在给付各项费用的总额上, 一般仍规定有给付最高限额。最高限额的表示方法有很多种。例如,可能对每一伤害或疾病分别采用最高限额,即以 “单一事故” 或 “每一丧失工作能力” 为基础。另一方面, 可能所有的疾病费用采用一个混合总限额, 即以 “所有事故” 为基础。以后者来说, 也许条款规定以给付期间的长短为其最高限额, 即在一段期限内所发生的医疗费用,保险人均予以给付。此期间可以是一个保险单年度、 给付年度、 日历年度或被保险人的终身。不过大部分团体补充医疗保险单是对所有事故采用一个综合最高限额。

　　采用每一事故限额且有终身累积限额, 或采用每一日历年度限额及终身累积限额,也是常用的方式。终身累积限额比每年限额或每一事故限额来得普遍。采用限额时,如果被保险人在获得一定金额的给付后,能够提供可保证明, 则可恢复此限额。通常有些限额是以期间为基础,即医疗费用必须于此期限间内发生, 才履行给付。此期间称为 “给付期间” , 可能是一年至三年, 而大部分是以一年为基础。在给付期间内, 同一事故或所有事故的累积医疗费用达到自负额时, 即由保险人给付超过的医疗费用。期满后被保险人仍住院, 则给付期间可以延长,但有可能导致被保险人医疗费用的扩大。因此给付期间可能会因被保险人患一种长期疾病而无限延长, 所以保险人必须以期间或总限额来限制给付责任。因此,大部分保险单都有每一事故限额或总限额的规定。

　　2、 分摊比例及自负额规定

　　在团体补充医疗保险中,并非所有的医疗费用都可以获得足额给付。保险单通常规定费用超过自负额部分, 由被保险人须自行负担20%至 30% , 即在团体补充医疗保险合同条款中订有分摊比例条款。

　　这样做的目的是为控制理赔成本。另一方面,作如此规定可以促使被保险人尽量利用多方面的且昂贵的医疗服务, 以使病情及早恢复, 同时,又促使被保险人尽可能地选择适当的医疗方式, 而没有奢侈、 浪费的费用。

　　除了分摊比例条款的规定外,团体补充医疗保险还通过自负额条款来控制保险人的给付成本。团体补充医疗保险单采用自负额条款有二个目的。第一,降低被保险人的保险费, 因为自负额条款排除了保险人小额理赔的成本与费用; 第二, 减少或排除有其他健康保险单的双重保险, 即规定由被保险人负担最先部分的医疗费用, 以减少道德危险。自负额的方式有很多种,最普遍的方式是起初自负额。此种自负额适用于最先部分的医疗费用, 也就是说, 被保险人所负担的医疗费用达到自负额时,保险人给付以后的医疗费用。此种自负额经常为个人或家庭保险单及团体保险单所采用。在基本医疗保险单中, 一次给付(或直接给付给被保险人)的给付金额中已将自负额扣除。

　　团体补充医疗保险也经常以小额自负额与团体医疗费用保险结合,来共同承保同一团体。而这一自负额只适用于医疗费用超过基本医疗保险单所承保金额的部分。在这种情况下, 基本医疗保险单的给付金额并不需扣除自负额。小额自负额通常比起初自负额更小。小额自负额事实上不只是减少保费, 而且, 如果医疗费用超过基本医疗保险单的限额,被保险人亦可以从团体医疗费用保险的保险人处获得部分给付。

　　在团体补充医疗保险中, 第三种经常采用的自负额是综合自负额。它基本上是由前述两种自负额组合而成,而其计算方式取决于某一特别金额与基本保险单中的给付金额哪一个更大。换句话说, 综合自负额是小额自负额的变化形式,当团体医疗费用保险的给付额等于或超过某一特别金额时, 小额自负额即等于零, 也即所发生的医疗费用扣除团体医疗费用保险的给付额后的余额, 以分摊比例计算给付。

　　其优点是, 当医疗费用较高又有团体医疗费用保险存在时, 被保险人就不承担自负额。

　　团体丧失工作能力收入保险的给付标准及期限团体丧失工作能力收入保险的给付, 通常比团体人寿保险的给付更为复杂。其给付表也与后者类似, 而且将员工分类, 并提供团体丧失工作能力收入保险特定金额。然而, 员工的所得与员工可获得的潜在给付之间的关系,在团体丧失工作能力收入保险中比在团体人寿保险中更为重要。除此之外,团体丧失工作能力收入保险的给付也受制于某些条款,但团体人寿保险合同中并没有这些条款。团体丧失工作能力收入保险的给付通常与时间有关, 并且与其他可以利用的丧失工作能力形式互相协调给付。

　　1、 给付标准

　　如同在团体人寿保险中所探讨的一样, 在团体丧失工作收入保险中也有许多种类的给付表。给付可能适用于全体员工, 也可能限制特定团体的员工。除此之外, 给付可能不是以均等的金额, 而是以收入所得的特定百分比计算。团体丧失工作能力收入保险中最主要的困难是确定适当的给付标准。如果丧失工作能力员工的给付标准比起其日常工作所得要高,则将会鼓励有计划的缺勤或者将减少其返回工作岗位的动力。

　　一般地,团体丧失工作能力收入保险计划所设计的给付标准介于员工收入的 50%到 70%之间。虽然这意味着日常收入所得实质上降低了, 但是应该注意到的是, 丧失工作能力员工不用支出与工作有关的一些日常费用,比如交通费用。

　　某些短期的团体丧失工作能力收入保险计划提供的给付与员工丧失工作能力前的收入所得相等。许多短期的团体丧失工作能力收入保险计划以及大部分的长期计划,其给付是基于日常所得的某一百分比(扣除红利及加班费)。这个百分比在短期计划中差异相当大, 有的低到 50% , 而高的则达 100%。

　　典型的长期团体丧失工作能力收入保险计划的给付标准通常是员工收入所得的 50% 到 70%。有些计划则分级给予不同的比率, 例如前 1000 元的每月所得给予 60%的给付, 超过 1000 元则给予 40%。

　　在按员工收入所得的一定百分比确定给付标准时, 也要考虑最高给付金额,最高给付金额则不受收入所得多少的影响。

　　2、 给付期限

　　要确定团体丧失工作能力收入保险的给付期间, 必须确定何时开始给付(即给付开始日与丧失工作能力发生日之间的关系)以及支付多长的期间。在这一问题上,短期团体丧失工作能力收入保险与长期团体丧失工作能力收入保险有很大的不同。

　　短期的团体丧失工作能力收入保险合同通常包含了一段等待期间。等待期间是员工在合同的保障之下, 丧失工作能力后、 开始给付前的一段时间。典型的短期合同对于因疾病而导致的工作能力丧失的,其等待期间介于一天到七天不等。然而, 在某些计划书当中也载明有单一的等待期间。等待期间有时会超过七天, 尤其是在员工丧失工作能力之始以继续领薪计划提供给付的情况。在合同中设定等待期间, 除了可以降低团体丧失工作能力收入保险计划的成本, 还可以减少由于员工因疾病而缺勤的情况。

　　一旦员工在短期丧失工作能力保险合同下开始领取给付,但仍然长期丧失工作能力, 则给付持续到合同所规定的给付期间结束为止。

　　虽然短期合同所提供的给付期间最多为两年(长期合同的给付期间超过两年) , 但是给付持续超过一年并不多见。事实上,大多数的短期合同规定给付期间或是 13 周, 或是 26 周, 以 26 周最为普遍。

　　虽然长期团体丧失工作能力收入保险计划的等待 期间短则 30天, 长则一年或者更长, 但大多数计划所载明的等待期间介于三到六个月之间,以六个月最为普遍。在许多情况下, 长期团体丧失工作能力收入保险计划的等待期间的长短与保险人在短期团体丧失工作能力收入保险计划或继续领薪计划中确定的给付期间的长短是相适应的。

　　长期团体丧失工作能力收入保险的给付期间短则两年, 长则至员工的终身。有些情况下,给付期间的长短可能有所差异。长期团体丧失工作能力收入保险给付一般在 65 岁时终止。对老龄员工有几种不同的适用方法, 某些情况下, 对任何丧失工作能力员工的给付一直到70 岁。如果丧失工作能力在 70 岁或 70 岁以后发生, 则给付仍然持续一定期间。较普遍的方法是,对于在某一特定年龄之前丧失工作能力的员工, 给付持续至 65 岁; 在特定年龄之后丧失工作能力的员工, 给付仅持续一段有限的时间。同短期团体丧失工作能力收入保险计划一样,对于长期计划中连续丧失工作能力的情形也有条款规定。大部分的合同都规定连续丧失工作能力期间必须少于某一特定期间(通常是三个月到六个月不等) , 除非后来的丧失工作能力是由于不相关的原因造成,或在员工已经回到工作岗位后才发生。

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