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保险理赔须知:什么是理赔的近因原则(二)

2017-11-19 08:00:01 无忧保

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    王女士家人拿着意外伤害保险有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但遭到拒绝。保险公司的理由是,导致王女士死亡的是心肌梗塞,不属于意外险责任范围,保险公司无需赔付。这引起了王女士家人的强烈不满。

  在这个案例中,造成王女生死亡的原因有两个,一是王女士与轿车发生的轻微碰擦,另一个是心肌梗塞,后者也是医院诊断出的王女士死亡的原因。关键问题在于,这次事故的近因到底是两者中的哪个呢?

  如何判断事故的近因

  在人身意外伤害险和健康险中,有这样一条标准,如果由一系列原因引起事故,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是“近因”;反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为“近因”。

  在上述王女士的案件中,她与轿车发生轻微碰擦是诱因,同样的事情发生在正常人身上,是不会导致死亡的,所以她身故的近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因——即心脏病所致。因此,王女士自身的疾病才是“近因”,这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障,而非意外险保单赔付范围。

  在财产保险中,同样有不少近因分歧,判断的标准是造成损失的原因如果可以通过因果关系串联起来,那么,最初的诱因即为近因。举个比较有代表性的例子:闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路,短路引起机器损坏。在这个关系链中,每一层的因果关系都很明显,所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔,财产保险的责任范围中必须有闪电一项,否则,理赔遭拒便是难免的了。                                       

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