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无忧保社保案例早报：一、基本情况（案由）。2016年10月，庐山市医保局稽核人员对城镇居民医疗保险参保人员陈某申报报销的医疗费用进行常规稽核。
二、稽核主要经过。陈某，男，13岁，系庐山市城镇居民医疗保险参保人员，于2010年确诊急性淋巴细胞性白血病。该参保人员奶奶李某于2016年10月18日代其进行零星医疗费用报销申报（申报材料包括住院发票、疾病诊断证明、出院记录、费用清单、转诊转院申请审批表，入住医院：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，住院时间：2016年8月31日至9月12日，申报报销金额32689.11元），业务股前台人员进行受理后，按规定将申报材料移交稽核人员进行大额医疗费用常规稽核。庐山市医保局稽核人员经过多方努力，终于与参保人员入住医院的财务科取得电话联系，并按对方要求寄去《核查函》。12月5日再次与该院财务科电话查询，被告知申报资料中显示的住院号（268356），在该院数据库和档案室中的姓名与申报材料不符。稽核人员立即通过受理回执单所记录的联系电话与申报经办人李某取得联系，因李某常住共青城市，独自一人照顾参保人员，故与稽核人员约定于12月12日前往庐山市医保局接受调查。12月12日上午，李某如约到庐山市医保局接受了调查询问。经过详细讲解政策并进行了耐心细致的开导，李某终于承认：其孙子陈某未于8月31日至9月12日在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院治疗，该院的发票、出院记录、费用清单等申报材料系其带陈某在该院门诊就诊时，一个老婆子主动上前搭讪说可以提供整套报销资料，李某考虑到整个家庭因孙子陈某的病情导致生活贫困，一时心动，于是花600余元在其手上购得所申报的全套材料。
三、对违规问题处理。根据《社会保险法》、《社会保障稽核办法》、《庐山市基本医疗保险费用结算办法》的规定，相关医疗费用不予报销，对参保人员及家属提出严肃批评；整理相关卷宗，向庐山市人力资源和社会保障局进行汇报，提请按相关规定进行进一步处理。
四、案例分析。（一）根据我们的稽核经验以及与各地医保同仁的探讨，全国各地尤其是上海、北京等医疗资源集中的大城市，已经形成大规模的制作贩卖假医疗发票等医保报销材料的灰色产业链，公安、司法部门要严厉打击制作贩卖假医疗发票的团伙和骗保人员，形成强劲震慑力，从源头上制止骗保行为的发生。（二）相关部门要进一步加大政策宣传力度，将医疗保险的法律法规和违法违规需承担的后果进行重点宣传，力争做到所有参保人员和家属均能了解并遵守相关法规。（三）建立全国统一高效的医疗费用稽核机制，畅通稽核通道，使医疗保险稽核工作能够快速便捷地开展。（四）政府和相关部门要加强调查研究，完善医疗保险的相关政策，切实减轻参保人员特别是罹患重大疾病人员的医疗费用负担，加大对罹患重大疾病的家庭的扶助力度。避免参保人员因为严重的经济负担而铤而走险，做出骗保等违法行为。
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