两个月连买9份重疾险的案例分析

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　　一位保险从业人士两个月内在9家保险公司连续投保重大疾病保险，累计保额高达95万元。如此不寻常的举动，竟然没有经过一次体检。两年后，当投保人出险索赔时，保险公司才展开调查，最终均认为投保人带病投保、恶意欺诈，并做出拒赔决定。近期，北京一家法院开庭审理，法院一审判决支持投保人的诉讼请求。连买9份重疾险出险，是恶意骗保还是巧合事件？保险公司的风险管控为何不起作用？

　　两个月连买9份重疾险

　　根据某媒体报道，何先生本就是保险从业者。2010年1~2月，何先生先后在四川当地的9家不同的保险公司投保累计保额高达95万元的重疾险，这9份保险都无需体检。

　　2012年2月24日，何先生因“活动后心累气促”到医院住院治疗，并向保险公司申请理赔。不过，保险公司以何先生在投保前没有如实告知、恶意投保为由拒绝赔付，被何先生诉至法院，在诉讼案中，保险公司还提出解除保险合同的请求。

　　保险公司认为，何先生投保的保险，按照当时的核保标准均为无需体检的险种，公司在何先生未如实告知其患病的情况下以标准体承保。该公司经调查发现，何先生在2009年12月30日即由当地一医院的彩色多普勒超声检查报告诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣轻度关闭不全、右室收缩压偏高”。因此，保险公司认为，何先生在投保时故意隐瞒其患有心脏疾病的事实，故意在投保后择期手术导致保险事故发生，违反了保险合同的特点，其行为构成了欺诈，对双方显失公平，诉求撤销相关保险合同，并驳回何先生的理赔诉讼请求。

　　事实上，另有保险公司也表示，何先生在投保时故意隐瞒其在多家保险公司投保的情况，且其保险金额的设计也存在有意规避保险公司的体检规则，涉嫌保险欺诈。

　　法院支持被保险人

　　事实上，何先生请求赔付还有一个重要的依据，那就是《保险法》关于不可抗辩期的规定。《保险法》将保险合同成立之日起的两年定为保险公司的可抗辩期，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。而过了两年则为不可抗辩期，即使保险公司陈述的案情是真实的，即两年前何先生确实带病投保，保险公司也不得解除保险合同。

　　根据报道，何先生称，保险合同自2010年1月27日生效，2012年4月27日相关医院对何先生进行了“二尖瓣机械瓣置换术、三尖瓣成环形、左房血栓清除术、双极射频消融术、临时起搏导线安置术”的手术。这一病症符合上述额外给付重疾险规定的重疾范围，同时也过了两年的不可抗辩期。

　　法院认为，何先生否认医院出具的检查报告单载明的姓名为其本人，而保险公司未能提交其他有效证据证明何先生在投保前即已患有心脏瓣膜疾病的事实，依据《民事诉讼法》规定，保险公司应承担举证不力的法律后果。法院还依据其他法律条款说明，保险公司在设定保险时即已基于其自身对合同风险进行的判断做出了是否要求被保险人在投保前进行体检的决定。

　　同时，保险公司未要求其体检并选择为其承保，保险公司应该能够预见到不要求何先生体检而应承担的合同风险和后果。因此，法院认为，涉案合同不存在重大误解和显失公平等依法应被撤销情形，支持何先生的诉讼请求。

　　律师：就算是骗也得赔

　　北京大成(南京)律师事务所的徐培律师表示，过了抗辩期，保险公司不管有什么理由都必须要赔。他表示，何先生所购买的9份重疾险保单，均于2010年1~2月生效，于2012年2月下旬出险正好超过了保险公司的两年不可抗辩期，也就是说保险公司不得再解除保险合同，而应该承担赔偿责任。“按照《保险法》不可抗辩之条款，就算保险公司能够举证何先生是带病投保，也必须要赔。”

　　《保险法》最大限度维护保险客户合法利益，但并没有对有效防范道德风险提出硬性指标。有保险专家表示，保险公司无法做到每个重疾险客户都进行体检，的确是留下了道德风险的漏洞。这位专家称：“如果不是出险，在抗辩期内，保险公司几乎不可能发现客户存在欺诈行为，而一旦过了抗辩期，即便发现了也无济于事。”不过，作为投保人同样存在风险，上述专家表示：“客户如果在知道自己有病的情况下购买保险，并且熬过两年抗辩期再就医，很可能过了最佳治疗期，这真是拿命换钱，生命安全无法保障。”

　　险企：人人体检成本太高

　　记者日前从江苏多家人寿保险公司了解到，大部分重疾险都是附加险或长期寿险产品，不过并不是所有的重疾险都需要体检。客服人员告诉记者：“不是投保了重疾险就要体检的，是否体检要看保额和投保时的问卷情况。”

　　一位资深保险代理人告诉记者，一般保额在30万元以内的保险进行抽检，比例可能各家不太一样，一般是5%~10%的抽检，这和问卷情况有关系。如果是30万元以上的保额，那么体检的可能性就很大，差不多就是必检了。此外，目前有的公司45岁以上的投保人基本上都要体检，45岁以下的投保人则根据一定比例抽检。

　　上述寿险公司的相关负责人对此表示，对公司来说，如果每个投保重疾险的客户都要体检的话，那成本太高了。因为，一旦体检通过，公司承保，那么体检费是由公司来承担的。所以，现在是以问卷的形式来询问客户，客户是有如实告知的义务的。

　　上述相关负责人表示，建立健康险信息平台是最根本的解决办法，保险公司与医院、同业保险公司建立共享的信息平台，病人的信息能够通过这个平台进行查询，及时了解投保人的健康状况以决定是否承保，这样可以将带病投保恶意欺诈行为拒之门外。

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