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无忧保社保案例早报：
一、基本情况：
2015年7月15日，瑞昌市医保局医疗审核科工作人员受理了外伤患者王某某父亲带来的王某某住院报销相关材料。材料显示：患者王某某，女，22岁，高处坠落至全身多处骨折。此病例属于外伤，工作人员遂询问王某某当时受伤经过，王某某父亲诉：王某某系在上海打工，当时自已不在现场，听同租住的同事说是关窗户不小心从租住的6楼落下至全身多处受伤,现花费金额较大，希望医保局尽早报销。患者王某某系在异地就医，未办理转诊转院审批手续；因外伤住院，无准确的外伤原因及经过。工作人员遂以外伤需要外伤调查为由，询问了王某某在上海的具体地址及联系电话。决定对此进行进一步稽核。
二、稽核主要经过：
审核科工作人员立即与瑞昌市社保局驻上海办事处工作人员取得联系，委托其对此案例进行调查。上办人员首先来到王某某的受伤地点，经询问小区务业得知，确有此事，当时是早上六点多钟，已给上海市公安局闵行分局龙析新村派出所报案，具体情况不是很清楚。遂我局开具介绍信，发涵至上海办事处工作人员前往闵行分局龙析新村派出所作进一步的调查。派出所报警案事件记录示：报警人张某称：“2015年6月25日4时30分许，张某其朋友王某某（患者）康某、白某四人在其居住地上海市闵行区龙柏七村89号602室内喝洒，后王某某一只脚踩在房间窗户边的床上关窗，因王某当时已处于醉酒状态，不慎从窗户坠落至一楼草坪上，事发后由120送至上海市长宁区中心医院抢救。” 受伤原因一目了然，患者王某某系因醉酒后从6楼坠落受伤。根据《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围》第一项第五点第一条规定：因打架、斗殴、酗酒、自伤等后遗症以及其他责任事故引发的诊疗项目不予支付。
三、对此次外伤案件处理：
该患者因醉酒引发事故，住院医疗费用66969.58元及住院期间门诊费用1725元医保基金均不予支付，医保所受理的材料退还给王某家人。
四、案例分析：
1.外伤患者的及时性及准确性难已把握。异地就医因其特殊性，如地域原因，时间原因等，其真实性，有效性，时效性均难以取证核查，给医保基金带来风险。我局对参保对象因外伤入院有规定“接诊医生应在入院3天内及时填写《外伤住院申报审批表》，详细注明致伤原因、地点及事发经过，经医院医保科科长签署意见后报医保局审批；外伤住院病人，无《外伤住院申报审批表》且未经审批，其相关费用一律不得纳入统筹支付范畴。凡是由120接诊的，必须由接诊医师在外伤原因一栏填写详细外伤情况，接诊护士同时签名确认，入院后由经管医师确认签名；如外伤病人自行到院就诊的，由接诊医师根据患者口述，在外伤原因一栏填写详细受伤经过，不得由患者(家属)代为填写。”只有对所有外伤人员医疗费用的报销问题制订切实可行的办法，才能尽可能的杜绝医保基金的不合理流失。
2.医保政策知识要加强宣传力度。部分参保人员片面地认为，只要参加了医疗保险，就可以报销一切医药费用，即使第三责任人进行了赔付后，仍伺机隐瞒，把医药费用转嫁到医保基金承担。针对这一情况要加强宣传，让医保理念深入人心，让医保知识深入大街小巷，让每个群众从多方面了解自己的医保权利、义务，促使参保人员加强自我约束意识从而杜绝基金的不合理支出。
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