0571-22931819
无忧保社保案例早报：案例概述：医保对象朱运甲，男，1941年9月8日出生，系彭泽县物价局退休干部。因患混合痔于2006年6月13日—19日在彭泽人民医院外科住院治疗，共发生医药费计3867.06元（其中：床位费133.00元、检查费134.00元、放射费18.00元、治疗费370.00元、护理费70.68元、手术费415.00元、化验费31.00元、其它费1.00元、CT费406.00元、西药费1151.20元、中成药费937.18元、中药费200.00元）。经查阅病历资料，核对费用清单，确认有部分检查、治疗及药品的使用与实际病情不符。结合走访医保对象及定点医院科室经治医师，定性为搭车检查、治疗及用药行为，违规金额合计2167.89元。
案例发生经过：该患者入、出院诊断为混合痔，主要治疗方法是经局部麻醉行外痔切除术加内痔药物注射疗法。住院过程中无其它并发症发生，共住院6天病情痊愈出院。根据病历资料中的记载，该对象在住院期间所做的化验、放射、手术等项目与病情、费用清单基本相符。而头部CT（2次）、B超（6个部位）及彩色多普勒（1次）均无记录及检查报告单，共计费用513.00元；费用清单中记录颈椎间盘突出症推拿治疗7次，而在病情记录及医嘱中均无记载，共计费用336.00元；费用清单中记录的药品名称有33个品种，但与病情基本相符、在医嘱上有记录的药品仅有10个品种，使用情况是：该患者入院第一天未使用任何药品，入院第二天术后使用5%G.S250ml、菌必治3.0g，一日一次、0.5%甲硝唑注射液100ml，一日二次，连续使用五天；6月19日改用0.9%生理盐水250ml、舒巴酮2.0g一次；临时医嘱中记录了曲马多针、软膏等药品。其余药品在医嘱中全无记录，且与病情不符。主要药品为抗生素类、降压类、唿吸系统类、消化系统类等药品，合计费用1318.89元。
县人民医院既往情况：该医院是我县唯一的一所综合性二级甲等医院，自1995年医改试点以来，一直确定为定点医疗机构。医保对象在该院住院治疗均实行记帐结算。县医保经办机构除跟踪监督外，在审核、结算医疗费用时，类似搭车开药、小病大治等现象偶有发生。对不合理的医疗费用与该院进行交涉后，均按《服务协议》予以扣款。
患者既往情况：该患者于2006年2月25日—3月15日因患急性胰腺炎在县人民医院内科住院治疗，共计费用13048.32元，根据费用清单核对病历资料，显示血糖升高、胆管内结石，治疗药品基本合理，未发现类似搭车开药情况。
调查经过：医保对象朱运甲：本人于2006年6月13日—19日在县人民医院外科3床住院，于6月14日行痔疮切除术，现病情已痊愈。否认在住院期间做过头部CT二次；否认做B超六个部位；否认做彩色多普勒一次；否认做过颈椎推拿七次；出院带回的药品有：消渴丸10瓶、人胰岛素（30R，笔芯）3支、消炎利胆片10瓶、曲咪新乳膏4支，为自己使用。因为出院开药、结算等手续由其作子经手办理，其它药品均不知情。
医保对象家属朱广致（父子关系）：头颅CT2次、B超6个部位、彩色多普勒1次、颈椎推拿7次、甘露醇5瓶等，均为其家属王桂珍的门诊检查及治疗，父亲朱运甲出院所带药品大部分是家庭备用药品，一部份药品如特布他林气雾剂一瓶、氨溴索针10支、三七总甘48牌、美托洛尔80片是给亲属王桂珍使用。
县医院外科医师朱永前：承认他是医保病人朱运甲的经治医师，CT、B超、彩色多普勒、颈椎推拿7次及部分药品均他所为，是由朱广致讲术他父亲患有多种疾病，要求他所致。与朱运甲本次病情无关。
根据以上调查，确认搭车检查费为513.00元；搭车治疗费336.00元，搭车药费1318.89元，合计违规费用2167.89元。对以上违规费用经治医师及医保对象分别签字画押。
县医保经办机构意见：经检查组调查核实，认为该案例事实清楚，证据确凿，属于典型的搭车检查、治疗及开药行为，该院外科经治医师及患者家属均应承担相应的责任，所套取的医保基金应全额追回，并依据相关政策及《服务协议》予以处理。
县人事劳动和社会保障局意见：该案例定性准确，由劳动监察大队会同医保经办机构按规定处罚到位，并上报相关部门。
处理依据：依据《彭泽县行政事业单位职工医疗保险实施方案》（彭府发[2004]24号）“医务人员利用职权之便搭车开药、检查、治疗的，除责令追回已发生费用外，视情节轻重，通报批评并处发生费用3—5倍的罚款。”之规定进行处罚。
处理结果：
1、保单位县物价局协助追回医保对象朱运甲套取医药费金额2167.89元，否则，停止该医保对象的医保待遇。
2、责令县人民医院对外科朱永前医师提出警告，并处发生额的3倍罚款，共计金额6503.67元，在该院记帐费用中扣付。
处理结果反馈情况：县人民医院院长高华、书记袁菊安、医管办主任邹初阳同志代表定点医疗机构同意接受处罚，所处罚金额由经治医师朱永前个人承担。并表示以此案例为教训，在全院各科加强思想教育，严格执行医保各项规定，杜绝类以事件的发生。
县物价局医保经办人李红已将此案向局长报告，同意医保局处理意见，并督促朱运甲退回医药费2167.89元。
案例启示：通过本案例的调查、分析、和处理，我们可以发现医保经办机构和定点医疗机构在医保基金支付管理、监督管理体制上还存在着不足之处。针对部分医保对象还存在着小病大治、看病费用全额报销、一人参保，全家享受等现象，在目前的医保制度中还无法从根本上杜绝此类现象的情况下，如果定点医疗机构医务工作人员及相关部门责任不落实到位、院方对医保规章监督不力、对违规行为处罚不严肃；如果我们医保经办机构在管理上有漏洞、审核支付上有疏忽、在监督上不到位，必然会引发各种违规行为，造成医保基金的流失，损害广大参保者的合法权益。因此，为了规范医保基金管理，堵塞漏洞，避免浪费，推进医保制度稳健运行，医保经办机构必须进一步建立健全各项管理制度，完善各项管理措施。在日常管理上，医保经办机构应与定点医疗机构紧密配合，细化监督等程序及方法，全程参与监督医保病人出、入院诊疗及费用支出情况，重点检查入院人、证是否相符；病种范围的确定；是否对病检查、治疗和用药；核对出院费用清单；审核待遇支付等。通过认真细致的工作，确保医保对象规范就医。同时医保经办机构应督促定点医疗机构加强职工的思想教育工作，加强制度建设，加强监督力度，增加诚信度，兑现《服务协议》，才能确保医保基金的合理使用。
无忧保采用专业的云+SaaS技术，推出“互联网+个人社保”的个体社保产品。用户只需要关注无忧保微信号，即可在线进行个人社保、公积金缴纳咨询等业务。
详情请咨询4001118900
