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无忧保社保案例早报：案例概述：经县医疗保险局对华氏大药房有限公司新城药店进行监督检查发现，该药存在有未经批准而私自延伸医疗服务行为，并采用以药换药、以物代药等不正常手段，违规结算医保费用，该店的行为违反了医保有关规定，导致医保基金流失，造成不良的社会影响。
案例发生及调查经过：二OO六年八月初，我局接到医保社会监督员举报，称在县城一中路口双瑞药店，可以用职工医疗保险证开取药品。接到举报后，我们迅速派出监督人员进行了暗查。经查发现，该店不仅能用医疗保险证开取药品，而且只要参保人需要，包括生活用品等都可以用个人帐户串换成药品领取。在取得相关证据后，我们及时展开了调查，经查发现：新城药店专职医疗保险管理人员蔡慧同志爱人李晨阳在2005年底申办经营并取得了合法资格经营药店后，为了扩大知名度、提高效益，今年七月初开始，在明知本店不能使用职工医疗保险证的情况下，私自对外宣称本店为县医保定点药店，并在双瑞药店按照顾客的要求利用医疗保险证上个人帐户记帐并开取所需物品，然后由蔡慧利用职务之便再从新城药店身我局申报拨付。
案件涉及定点机构既往情况：新城药店隶属江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司九江县总店，为该公司经营的连锁店，经申报和审查于二OO一年成为我县职工医疗保险定点药店。在过去的几年里能积极配合经办机构进行严规范的医疗保险服务，为参保职工提供了良好、安全、有效的用药服务。
案例处理依据：《九江县城城镇职工基本医疗保险实施办法》《九江县职工医疗保险定点零售药店服务协议》等相关条款。
案例处理结果：在案件调查清楚后，经请示主管局同意，我们作出了如下处理：向全县各定点单位发出了《关于华氏大药房有限公司新城药店违反医保规定的情况通报》（县医保[2006]02号），1、责令新城药店限期整改；2、追回违规费用2万元；3、按照年初双方鉴定的服务协议有关条款，扣除2006年1—6月份医保服务质量保证金24384.78元。
案例涉及的定点机构对处理结果的反馈情况：江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司九江县总店在接到处罚通知后十日内，向我局送来《关于新城药店违反城镇职工基本医疗保险定点零售药店有关规定的查处及整改报告》，并对相关责任人作出了行政和经济处罚，对医保管理工作作了具体的整改措施。
案例启示：
1、为进一步发挥社会监督和群众监督作用，我县于2006年初出台了《社会医疗保险违规行为举报奖励办法》，在社会上引起了较大反响，群众举报明显增多，在规范定点医疗机构和参保人员医保行为方面发挥了积极作用。本案例就是因为社会监督员的及时举报，经调查此事公司负责人完全不知晓，纯属蔡慧个人所为，由于我们发现较早，所涉及的金额仅两万元左右，而且没有造成较大的社会影响。
2、此案例虽然发现及时，但也说明我县经办机构管理水平还是有不小的漏洞，我们下一步工作就是要按照“金保工程”建设的要求，进一步完善医疗保险信息管理系统，加强对医疗保险稽核监控支撑平台的建设，努力实现相关部门信息共享。建立医疗保险费用监测体系，完善医疗保险信息系统审核监测功能，确定医疗保险稽核监测指标体系，做到适时监测医疗费用发生行为，对定点机构医疗费用异常情况、参保人员违规行为等做到及时发现和查处。
3、目前，我县对冒用医保证等不规范行为处理的规定是：除追回经济损失外，对参保人员暂停其医保待遇3个月到1年；对定点机构给予黄牌警告，直至取消定点资格；对严重违规的定点医师，取消其定点医师资格，并向社会公布；情节严重构成犯罪的，移交司法部门处理，根据九江市现行规定和违规处理情况来看，经济处理力度明显不足，不利于医疗行为的进一步规范。因此，建议国家或省有关部门能出台规范医保行为的统一规定，对不规范行为，除追回经济损失外，并可处以违规费用1—5倍的罚款。这样做，可起到一定的震慑作用。
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