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根据《文山州人民政府关于印发文山州城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（文政发〔2009〕20号）和《文山州人民政府关于印发文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知》（文政发〔2010〕89号）精神，近年来，文山州城镇职工、居民医疗保险制度运行平稳，保障了广大参保人员的合法权益。但随着医疗卫生体制改革的不断深入、医疗环境和医保政策的不断发展变化，其政策的部分内容与实际已不相适应（如：城镇职工个人账户基金规模较大，已影响到统筹基金的支付安全；待遇报销政策没有很好地起到引导患者向基层首诊、促进分级诊疗制度的实施等）。经州人民政府研究，对文山州城镇医疗保险政策作如下调整：
一、城镇职工
(一)适当降低城镇职工基本医疗保险个人账户标准
1．在职职工个人账户构成
（1）个人缴纳的2%。
（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分调整为：35周岁以下划入比例由18%下调为13%；36周岁至45周岁划入比例由25%下调为18%；46周岁以上至法定退休年龄的划入比例由35%下调为28%。
2．无雇工的个体工商户、灵活就业人员个人账户构成
（1）个人缴纳的2%。
（2）其余部分按在职职工同年龄段、同比例划入。
3．退休人员个人账户构成
以本人上年度月平均退休待遇为基数，按当年单位缴费比例划入标准由65%下调为53%。
4．个人账户除用于参保人员普通门诊医疗费、定点零售药店购买药品和住院个人自付部分的费用外，还可购买省人力资源和社会保障厅确定的商业保险产品。
(二)适当提高城镇职工医疗保险住院起付标准
职工住院起付标准由原来不分医院等级在职人员每次400元、退休人员每次300元调整为：三级医院在职人员每次800元、退休人员每次700元，二级医院在职人员每次500元、退休人员每次400元，一级医院在职人员每次300元、退休人员每次200元。
参保人住院跨年度的，采取分段结算的方法进行结算，即：年终时要对当年内发生的住院医疗费用进行结算，参保患者不需出院，次年住院不设起付线，但基本医疗费用从零开始计算。
(三)按医院等级合理确定住院医疗费用报销比例
统筹基金报销比例：在职人员在一级医院报销91%，二级医院报销88%，三级医院报销85%；退休人员在一级医院报销95%，二级医院报销92%，三级医院报销89%。符合特殊疾病的病种住院报销增加5%，最高累计报销比例为95%。
异地转诊转院病人（主要为州内二级医院、三级医院转往省级三级医院的）报销比例在原基础上降低5%。使用人工器官和特殊医用材料的，国产材料在职人员报销60%、退休人员报销70%；进口材料在职人员报销40%、退休人员报销50%。其余项目费用报销比例不变。
(四)调整职工医疗保险门诊慢性病政策
城镇职工门诊慢性病医疗费标准调整为：患有1种门诊慢性病的门诊医疗费最高支付限额为300元/月，患有2种门诊慢性病的门诊医疗费最高支付限额为360元/月，患有3种（含3种）以上门诊慢性病的门诊医疗费最高支付限额为420元/月；起付线标准和报销比例不变，即：在职职工起付线为400元/年，33元/月；退休人员为300元/年，25元/月；报销比例统一为80%。
门诊慢性病参保患者可选择2家定点医疗机构（含社区卫生服务机构）作为本人门诊慢性病定点医疗机构，取消二级医院、三级医院选一家和一级医院选一家的规定。
(五)调整城镇职工大病保险最高支付限额
城镇职工大病保险最高支付限额由16万元提高到20万元。
二、城镇居民
(一)提高城镇居民住院起付线标准
将现行城镇居民在州内一级、二级、三级定点医疗机构住院执行起付线标准由100元、200元、300元分别调整为一级医院150元、二级医院400元、三级医院800元。
(二)调整大病保险待遇政策
根据《云南省人力资源和社会保障厅关于全面推进和完善城镇居民大病保险制度的通知》（云人社发〔2014〕302号）精神，文山州城镇居民大病年度起付线标准为1.5万元。在起付线以上、4万元以下（含4万元）的医疗费由城镇居民大病保险支付50%；在4万元以上、6万元以下（含6万元）的医疗费由城镇居民大病保险支付60%；在6万元以上、8万元以下（含8万元）的医疗费由城镇居民大病保险支付70%；在8万元以上的医疗费由城镇居民大病保险支付80%；城镇居民大病保险年度最高支付限额为15万元。
本意见由文山州人力资源和社会保障局负责解释。
本意见从2016年4月1日起施行，有效期至2021年4月1日。
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