保险公司指定医疗机构是否属于免责条款?


8月5日讯:《司法解释(三)》第20条规定:“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”该规定为以后解决类似纠纷案件提供了一个有力的法律依据。
案情简介
2015年6月19日,原告于某在被告某保险公司购买《××综合意外伤害保险》保险卡,意外医疗保险金额6000元、意外伤害保险金额为60000元。2015年6月22日,原告在某县城探亲时,意外烧伤,被某医院住院治疗,住院时间为36天,花费医疗费用17048.63元。于某出院后,委托某司法鉴定所对其伤残程度、瘢痕修复费用进行了鉴定,鉴定结果为原告烧伤瘢痕总面积16%,符合九级伤残,瘢痕修复费用为9000元。原告要求被告方赔偿医疗费和伤残金合计48480元。
法院判决
被告某保险公司于本判决生效后十五日内赔付原告于某意外伤害医疗费和伤残金48480元。
争议焦点
未到指定医院就医,保险公司赔不赔?
法理分析
1.保险公司指定医疗机构的合理性
对于保险公司指定医疗机构的做法,主要存在两种观点:一种观点认为不合理,投保人(被保险人、受益人)有权选择自己想去的医疗机构,保险公司不可以为其指定医疗机构;另一种观点认为合理,保险公司一般会指定医疗服务质量高、技术先进、费用较低的医疗机构,可以满足投保人(被保险人、受益人)的需要。
我们认同第二种观点。当下社会上仍然存在一些不诚信现象,加之我国保险运行机制不是很健全,一些医疗机构与投保人(被保险人)合谋故意扩大不必要的医疗费用支出骗取保险金的情况时有发生,保险公司指定医疗机构的做法可以理解,这是保险公司为了防止被保险人恶意骗保而采取的措施,保险公司有权维护自己的合法利益不受侵害。我们认为保险公司指定医疗机构的合理性体现在三个方面:一是部分私人医疗机构存在乱收费,高收费牟取暴利的情况,大大增加了保险公司给付保险金的风险,不利于保险公司的健康运行;二是保险公司指定的医疗机构一般都是一些大型机构,相对来说比较正规,医疗条件也比较完善,对病人来说也是一份保障;三是保险公司与大型医疗机构合作既可以提升相关医疗机构的影响力,增加其盈利水平,也可以防止被保险人与某些医疗机构串通骗保情况的发生。

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