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交通事故致牙齿脱落 保险公司是否赔义齿费
2012年10月 李某驾车与骑自行车的王某相撞 造成王某受伤及车损的交通事故。交管部门认定李某负全部责任。经医院诊断 王某的伤情为“面部外伤 牙齿脱落 松动牙 上下唇挫伤”。王某就此向法院起诉 法院判决某保险公司在交强险赔偿限额内赔偿其医疗费10000元及其他损失若干元。之后 王某又到就诊医院安装了全烤瓷义齿 发生费用16890元。由于王某家庭经济困难 依靠最低生活保障金维持生计 符合法律援助的条件 区法律援助中心遂指派律师对王某提供法律援助。王某在律师的建议下 再次起诉李某与某保险公司 要求某保险公司在第三者责任商业保险赔偿限额内先行赔付医疗费用16890元 不足部分由李某赔付。一审法院完全采纳了律师意见 支持了王某的诉讼请求。某保险公司上诉至中级人民法院 称根据保险条款的约定 应按国家基本医疗保险标准核定人伤的赔偿金额 全烤瓷义齿为豪华的残疾辅助器具 大大超过普通适用器具的标准 也是全自费项目 所以保险公司不应承担义齿费16890元的赔偿责任。最后在法官主持调解下 当事人达成协议 某保险公司承担义齿费的80% 李某承担义齿费的20%。
律师认为本案中 王某安装的义齿为固定义齿 不能自行拆卸 所起到的作用是人体本身的功能 而非辅助的功能；义齿的安装包含了医生的特定的医疗技能 理所当然属于医疗费；医院的收据上注明的收费项目也是治疗费 而非材料费。对保险条款约定按照国家基本医疗保险范围赔付的问题 律师意见首先 第三者责任险是商业保险 保险公司收取是按商业保险收取保险费 却按带有国家福利性质的基本医疗保险标准进行赔付 有失公平；其次 该保险条款属于限免责条款 根据保险法的相关规定 保险公司应该对投保人进行提示与解释说明方才有效 该条款是否有效应经过法庭审理方能确定。再次 王某不是保险合同的当事人 保险公司不能以其与投保人之间的保险合同抗辩王某诉讼请求。
本案中 律师通过仔细分析案情 确定诉讼策略 准确援引法律 获得一审法院支持。二审过程中 律师的代理意见已经获得二审法院的肯定 但因车主李某同意调解 承担了部分费用 在结果上巩固了受援人在一审判决中获得的利益。
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