0571-22931819
远安县河口乡第三煤矿诉中国人民保险公司远安县支公司雇主责任保险合同案(全文)-案例
远安县河口乡第三煤矿诉中国人民保险公司远安县支公司雇主责任保险合同案 【案情】 原告（被上诉人）：远安县河口乡第三煤矿（以下简称河口煤矿）。 被告（上诉人）：中国人民保险公司远安县支公司（以下简称中保远安支公司）。 2000年6月14日河口煤矿向中保远安支公司
远安县河口乡第三煤矿诉中国人民保险公司远安县支公司雇主责任保险合同案 【案情】 原告（被上诉人）：远安县河口乡第三煤矿（以下简称河口煤矿）。 被告（上诉人）：中国人民保险公司远安县支公司（以下简称中保远安支公司）。 2000年6月14日河口煤矿向中保远安支公司交纳雇主责任保险费3400元，同月23日双方签订《雇主责任保险单》，该保险单罗列了明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等名称。保险单所附明细表内容为：被保险人名称、地址、营业场所、营业性质，被保险人所雇用员工人数为20人，保险期限自2000年6月12日0时起至2001年6月11日24时止，每人伤残、死亡赔偿限额为10000元，每人医疗费赔偿限额为7000元，每次事故免赔额为20%，以及保险费率、承保区域、特别声明条款。2000年10月16日河口煤矿将曾庆新列入雇主责任保险人员名单，中保远安支公司对此予以准许。同年12月30日河口煤矿发生冒顶事故致曾庆新受伤，经远安县人民医院诊断为“左股骨中下段粉碎性骨折”，住院治疗20天出院，支出医疗费4387.50元，出院时医嘱为一年后取内固定，不适随诊。2001年4月25日曾庆新内固定钢板折断，同年5月9日到远安县河口乡卫生院住院治疗至同年9月8日出院，支出医疗费4487.50元，出院时医嘱为一年后复片检查拆除钢板，不适随诊。2001年6月17日曾庆新向远安县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，经仲裁庭主持调解达成协议，河口煤矿赔付包括给付曾庆新今后取内固定钢板治疗费1500元。同年12月10日河口煤矿向中保远安支公司申请理赔医疗费8000元、伤残赔偿10000元，合计18000元。同年12月17日经远安县公安局法医检验鉴定中心鉴定，曾庆新左下肢缩短1cm，属致残范围。中保远安支公司根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》对曾庆新按八级伤残理赔。河口煤矿于2002年1月28日领取中保远安支公司赔付款4510元。河口煤矿认为中保远安支公司履行义务不符合约定，诉至法院。 原告河口煤矿向远安县人民法院起诉称：我矿与被告中保远安支公司之间的法律关系属保险合同关系，双方的权利义务仅限于合同约定的条款内容，合同未约定的任何附加条件不能适用于合同双方当事人；被告中保远安支公司在签订合同时即没有明确说明免赔条款，又没有给付赔偿金额表，所以免赔条款无效。被告中保远安支公司应按合同约定赔付伤残费10000元、医疗费7000元，合计17000元，已赔付4510元，还应赔付12490元（其中伤残赔偿9000元、医疗费赔偿3490元）。 被告中保远安支公司辩称：与原告河口煤矿签订雇主责任保险合同属实，但原告河口煤矿雇员曾庆新治伤支出的医疗费由三部分组成，一是曾庆新受伤后住院20天支出医疗费4387.50元；二是曾庆新因内固定钢板折断住院支出医疗费4478.50元；三是原告河口煤矿与曾庆新商定给付今后取内固定钢板费1500元。根据《中国人民保险公司雇主责任保险条款》（以下简称《条款》）第二条的规定，上述第一部分医疗费属理赔范围，减去20%免赔额后计赔3510元。第二部分医疗费是曾庆新在家休养期间不遵医嘱、丢拐行走，从事劳动（摘自原告河口煤矿在劳动争议仲裁庭上的答辩）造成。根据《条款》第四条第五款之规定，曾庆新第二次住院系其重大过失行为所致，此部分住院医疗费我公司不负赔偿责任。第三部分今后取内固定钢板费用是原告河口煤矿与曾庆新之间自愿达成的协议，不能制约我公司，不能作为赔付依据。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》附录，下肢伤后缩短<3cm、>2cm者为七级伤残。而曾庆新伤后经法医鉴定为“左下肢缩短1cm”，不符合七级伤残标准，我公司按八级伤残理赔，即按保单规定赔偿限额10000元的10%计赔1000元。我公司理赔并无不当，请求法院判决驳回原告河口煤矿诉讼请求。 庭审中，被告没有提供证据证明其在签订保险单时，附有赔偿金额表。 [审判]远安县人民法院审理认为：一、河口煤矿与中保远安支公司签订保险合同是真实意思表示，且未违反法律规定，该保险合同有效。合同中约定的免赔条款对双方当事人均具有约束力。河口煤矿认为免赔条款无效之理由不能成立，本院不予采纳。关于免赔条款适用范围，中保远安支公司未在合同中明确约定此条款仅适用于医疗费赔偿，河口煤矿则认为此条款适用医疗费赔偿和伤残、死亡赔偿。本院采纳河口煤矿观点。 二、诉讼中，河口煤矿称其不知晓中保远安支公司当庭提交的赔偿金额表，中保远安支公司又无证据证实其已向河口煤矿履行送达赔偿金额表或告知赔偿金额表内容之法定义务，故中保远安支公司提出赔偿金额表作为保险合同内容对河口煤矿具有约束力之辩解理由不能成立。因曾庆新已构成伤残，按河口煤矿与中保远安支公司双方约定伤残赔偿限额10000元，每次事故免赔额为20%，中保远安支公司还应赔付河口煤矿伤残费8000元。 三、曾庆新受伤时在被告认可的雇主责任险保险人员名单之列，且曾庆新第一次出院时尚未治疗终结，曾庆新内固定钢板折断处于恢复治疗期间，并非新的保险事故。中保远安支公司未能提供充分证据证实曾庆新内固定钢板折断系曾庆新重大过失所致。故中保远安支公司辩称曾庆新第二次住院系其重大过失行为所致的理由不能成立。曾庆新第二次住院医疗费应列入赔偿范围。曾庆新两次住院医疗费共计8866元，减去免赔额20%后，其医疗费仍有7092.80元，高于双方约定医疗费赔偿限额7000元，中保远安支公司应按赔偿限额7000元理赔。曾庆新今后治疗费1500元不再列入赔偿范围。 综上所述，中保远安支公司应赔偿河口煤矿医疗费及伤残费合计15000元，减去中保远安支公司已支付的赔偿款4510元，中保远安支公司还应赔偿河口煤矿10490元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条第一款的规定，于2002年8月28日作出如下判决：一、被告中国人民保险公司远安县支公司给付原告远安县河口乡第三煤矿雇主责任险保险金10490元（其中医疗费赔偿3490元、伤残赔偿7000元）。限本判决生效后十日内履行。 二、驳回原告远安县河口乡第三煤矿其他诉讼请求。 中保远安支公司不服原审判决，向宜昌市中级人民法院上诉称：（一）我公司于2001年12月26日通知河口煤矿应领取赔偿的数额，河口煤矿进行审查确定，并在赔偿收据上加盖公章和法定代表人私章，于2002年1月领取赔款。赔款收据一式三联，每联都注明有“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”。我公司的赔偿责任已经终结。（二）曾庆新伤残赔偿标准问题。无论是交通事故伤残、工伤伤残，还是雇主责任保险的伤残，都是按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》确定的伤残等级赔偿，这是一个公理。我公司已按此进行了赔偿，并且其他投保雇主责任险的投保人出现雇员伤残后，也是按伤残等级标准赔付。河口煤矿以未收到赔偿金额表为由要求按赔偿限额10000元理赔的理由不成立。事实上河口煤矿对伤残后按伤残等级标准理赔是清楚的，因为河口煤矿在1998年投保过雇主责任险，不可能对此不清楚。（三）曾庆新第二次住院系新事故造成的，此医疗费不属保险范畴，我公司不承担赔偿责任。请求二审法院查明事实，依法改判。
在本页浏览全文>>(共计3页)
上一页 1 2 3 下一页
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
