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无忧保社保案例早报：一、基本情况（案由）。2017年05月，九江医保局稽核人员对A医院住院结算参保人员的医疗费用进行常规稽核，发现陈某某仅在A医院住院一天，费用二千多，凭着多年职业感觉，于是立案稽核。
二、稽核主要经过。陈某某，男，73岁，系九江县某企业退休职工，于2017年4月6因综合眼病在A医院办理入院，又于2017年4月7日办理了出院，住院天数1天。总费用2011.08元，其中，医保统筹基金支付560.97元，个人现金支付1450.11元。我局稽核人员随即调取该参保人员的费用清单并对清单收费项目情况咨询眼科专家，发现部分检查项目重复收费，虚开药品等现象。并联系参保住院病人陈某某进行当面核实情况，发现该院虚开药品、检查项目重复收费情况属实，并得知病人在该院只做了几个简单检查、开几盒钱药，在该院住一晚上，第二天就送其回家了。随即我局稽核人员到该院财务科查看该笔费用财务帐目处理情况及往来帐并查看病人的病历档案，发现该院未按总费用金额计医院收入，只将医保局统筹支付部分数额列入医院收入，挂应收款，参保人员个人负担的费用该院未列收入也未按结算单据收取现金，未开正规收据给病人。而后我局稽核人员向该院反馈稽核结果，指出该院将不符合住院标准的人员办理入院，并以此套取医保基金，应由病人个人现金负担的费用给予减免的做法，这些都是违法违规，并要求立即整改。该院领导认识到问题的严重性，并立即表态要全体员工认真学习医保相关文件精神，严格按照医保文件规定执行。
三、对违规问题处理。根据《社会保险法》、《社会保障稽核办法》、《定点服务协议》的规定，违规套取金额560.97不予拨付，并要求该定点医疗机构存在的问题认真进行整改；并整理相关卷宗，向九江县人力资源和社会保障局进行汇报，提请按相关规定进行进一步处理。
四、案例分析。（一）根据我们的稽核发现有部分民营定点医疗机构以免费救治为幌子，降低住院标准、扩大检查、治疗项目，人为地增加医疗费用，然后通过医保网络管理系统套取应由病人个人负担部分的医疗费用，从而达到给病人免费救治的承诺。这种套取医保基金方式是我们医保经办机构稽核人员稽核民营医院时需重点关注的一面，也是医保基金稽核的一个新的风险点。（二）通过检查定点医院的财务帐目，收据存根，我们可以发现参保人员真实的缴费情况，定点医疗机构真实的住院情况。
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