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无忧保社保案例早报：医疗保险经办机构属于社会保险管理机构的一个重要部门，目前仍然承担着医保基金征缴和支付的双向职能。因此通过参保缴费稽核保证医保基金的应收尽收是医保工作的重要内容。我市目前承担着基本医疗、工伤、生育保险三项险种的基金征缴工作，每年年底均要求参保单位如实申报参保人数和缴费基数，实施三项险种同时参保。对申报材料存有疑问的由稽核部门联合基金征缴业务科室实施实地稽核，均取得良好效果。现将一例典型案例分析如下：
一、案情经过
今年三月份，我市基金征缴科在审核市本级参保单位某中学参加2016年度基本医疗、工伤、生育保险申报材料时，发现工资基数不符合常情，部分甚至低于2016年度平均缴费基数，且比同类学校低，存在少报、瞒报缴费基数的嫌疑。某中学是我市参保大户，缴费人数多，须引起重视。基金征缴科于是联合稽核部门对该单位参保缴费情况进行实地稽核。
二、稽核过程
为保证此次实地稽核工作的扎实有序进行，经办机构精心安排，周密部署，抽调相关科室综合素质高、业务能力强、专业技术过硬的业务骨干组成稽核小组，事前通知某中学稽核程序、材料准备等事项及要求；事中对稽核目的、依据以及参保缴费的有关政策进行说明，对参保单位的2015年度人员花名册、工资明细表、财务报表和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的资料、凭据进行审查，确保参保单位提供的工资收入数据真实有效。
在实地稽核过程中，稽核人员无意中发现财务室门口张贴有教职工2015年度发放绩效工资的文件，经测算共计360余万元，后经与财务科人员核对，并未纳入到缴费基数当中。稽核人员在翻阅财务凭证时还发现该校因为教育成果丰硕，政府奖励100万元用于发放教职工奖金。同时通过翻阅养老保险经办机构的工资基数时，发现也比申报基本医疗、工伤、生育保险的缴费基数高出一些。综合以上情况，稽核人员基本确定某中学少报、瞒报了2016年度参加基本医疗、工伤、生育报销缴费基数，学校相关人员予以认可。医疗保险经办机构作出让某中学依据上述稽核情况重新申报缴费基数的决定，数日后该参保单位如实补缴，共增加了基本医疗、工伤、生育保险基金收入48万余元。
三、 经验总结及思考
针对此起稽核案例，我市稽核人员认真思考、深刻剖析、总结经验。
1、针对有代表性单位进行会计资料稽核。少数参保单位为尽可能少缴费，存在隐瞒少报、漏报缴费基数问题。个别参保单位甚至提供虚假工资明细表，以达到少缴费而享受同等医疗待遇的目的。这样不仅造成基金不能“颗粒归仓”，也在一定程度上损害了其他参保职工的利益。因此。医保经办机构的稽核人员可按照缴费基数低于平均基数、实际工资收入普遍反映较高、参保人数多等标准，集中对一些有代表性单位参保缴费基数进行实地稽核。稽核过程中需要对财务报表、凭证、工资明细等会计资料综合分析其逻辑关系，以确定其真实性和可靠性。
2、加强与财政部门沟通。参保缴费稽核工作可尝试加强与财政部门的沟通。部分行政事业单位，在相关工作领域取得显着成绩时，政府会予以相应奖励。按照工资统计规定，奖励金用于发放参保职工奖金、福利、津贴时应计入工资总额。因此，通过加强与财政沟通，可以及时摸清相关奖励金情况，便于有针对性地开展实地稽核。
3、加强与其他社会保险经办机构沟通。医疗保险经办机构应充分利用自身系统资源，加强与其他社保经办机构的沟通。例如，可以通过与基本养老保险工资核定数的比对，验证基本医疗、工伤、生育保险缴费基数的可靠性并显着减少工作量，提高稽核效率。当然负责任的工作态度，注重工作中的细节，也是做好稽核工作基础。此案例中，因为稽核人员无意中发现墙上张贴的一份文件而对后续补缴的绝大部分金额发挥了重要作用，如果稽核人员漫不经心，一带而过，必将给医保基金收入带来较大的损失。
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标签： 社保
