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无忧保社保案例早报：
一、基本情况。
2016年1月4日下午3时，瑞昌医保局收到陶某在九江市某公立医院住院资料，患者各项报销资料齐全。仔细查看患者报销材料时，发现该患者入院时间为2015年3月3日，出院时间为2015年3月25日。入院诊断为“右尺骨中段骨折”，询问患者受伤原因，患者诉说自己走路时不慎摔伤所致，再次询问患者家住瑞昌，为什么2015年不报医药费，要等到2016年来报，患者支支吾吾，含煳不清，工作人员感觉异常，决定对此外伤原因进行稽核。
二、稽核经过。
医疗监督科接到此次稽核任务后，驱车赶往该患者住地——瑞昌市某乡镇某村，展开详细调查，询问附近居民，了解该患者于2015年3月份的受伤经过，并驱车赶往该乡镇卫生院，查访该患者是否在医院做个先期治疗。调查结果显示，该患者在我市某私营企业上班，与2015年2月27日与该企业干部龚某发生矛盾，双方口角不断，最后导致拳脚相向，在此过程中，陶某右前臂受伤，造成骨折，后在企业领导及镇派出所的共同调解下，双方私了，该公司赔偿陶某医药费2万元，营养费及护理费等共2.5万元。至此，陶某受伤原因明了，为打架斗殴所致。
三、对违规问题的处理。
1、对陶某进行批评教育，宣传医保人应尽的义务。
2、该患者医疗费用不予报销；
3、对陶某的处罚：念起初犯，家庭贫困，重伤刚愈，且未造成医保基金流失，经教育后认错态度良好，暂停医保待遇半年。下次再犯，将严惩不殆。
四、案例分析。
1、外伤病人住院必须要审批，必须坚持逐级转诊制度，能及时有效对此类患者进行外伤调查。只有在源头上解决问题，才能在根本上解决骗保问题。
2、医保运行过程中，参保人员的法律法规意识淡薄，心存侥幸心理，常常以身试法，造成恶劣后果。医保经办部门应加强相关法律法规的宣传。
3、要建立责任追究制。发现有弄虚作假、瞒报的外伤住院，情节稍轻的对当事人及伪造住院资料的定点医疗机构进行教育并给予口头警告，情节严重的将予以追究法律责任。
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