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无忧保社保案例早报：
一、基本情况（案由）
2015年12月，星子县医保局业务人员在审核转诊转院发票时发现，企业职工医保参保人员万某的转院费用申报报销材料（2015年11月30日申报，共两笔转院费用，入住医院均为复旦大学附属肿瘤医院，共计72325.23元）时发现其金额较大，决定启动大额费用常规稽核程序。
二、稽核主要经过
稽核人员通过参保人员入院医院（复旦大学附属肿瘤医院）的官方网址查到了该院医保科和财务科的联系电话，首先通过电话进行住院费用核实。与此同时，稽核人员开始对申报材料进行仔细审读。稽核人员在比较两份材料时发现：两份出院小结的入院诊断存在矛盾（入出院时间为2015.9.22-2015.9.29的入院诊断为卵巢癌Ⅳ期，而入出院时间为2015.10.08-2015.10.20的入院诊断为盆腔包块：卵巢癌，入院确诊时间2015.10.08），从而进一步加大了稽核人员的怀疑。随后复旦大学附属肿瘤医院财务科反馈：在该院管理系统中，姓名为万某的住院信息只有一条：住院时间2015.10.08-2015.10.20，费用总额25408.81元。接着，我局对参保人员的所有报销情况进行进一步调查。调查发现其10月19日已提供一份住院发票（亦为复旦大学附属肿瘤医院住院发票，住院时间2015.8.26-2015.9.2，费用总额26405.52元，）进行报销，我局已完成结算拨付，支付统筹金15069.11元。鉴于此次稽核涉及费用已近十万元，经星子县医保局会研究，并报星子县人保局批准，决定委派稽核人员赴上海进一步查实，并提取相关证据。稽核人员正在做出行准备时，12月14日，窗口又接到该参保人员的两份申报报销材料（亦为复旦大学附属肿瘤医院住院发票，两笔费用共计49993.51元）。事态紧急，稽核人员立即出发赴上海进行调查。经过扎实细致的工作，在复旦大学附属肿瘤医院医保办、财务科、医务科的大力配合下，提取了财务科的住院费用证明、真实出院小结、真实发票存根、真实费用清单等重要证据。相关证据显示：参保人员万某在复旦大学附属肿瘤医院住院一次，住院时间2015.10.08-2015.10.20，费用总额25408.81元。随后，我们与参保人员取得联系，经多次通话，该参保人员承认上述事实，五份报账资料均为在医院就诊时，制作假发票的人员提供。稽核结果：相关证据显示，该参保人员前后三次提供的复旦大学附属肿瘤医院的五份住院发票、出院小结、清单全部为伪造。
三、对违规问题处理
根据《社会保险法》、《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发[2015]14号）、《星子县城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《星子县基本医疗保险费用结算办法》的相关条款，做出处理：追回参保人员骗取的医保保险金，后两次申报的虚假发票不予报销，整理相关材料，移交公安部门处理。
四、案例分析：
1。医保经办机构要进一步建立健全医保费用稽核制度，特别是大额的转院费用在结算前做到全部稽核，将基金支出风险消灭在第一关。
2.医保经办机构审核发票时，应该认真细致，及时发现其中存在的疑点，并在发现蛛丝马迹后，进行进一步的调查核实。
3.医保经办机构要加强社会保险法律法规和相关政策、规定的宣传与教育，敦促参保人员严格遵守相关法律法规。
4.建立统一的发票查询系统，方便医保经办机构查询。
5.我局在上海调查时发现，不少医院内及周边均涂写、张贴了很多制作假发票的广告；同时医院人员介绍全国各地前往调查的情况也很多，由此可见，制作虚假发票等报账资料已形成了一条黑色产业链。有鉴于此，建议公安、医保经办机构、医院加强密切合作，织就一张打击医保诈骗行为的大网，使医保诈骗行为无处可藏。司法部门加大对违规行为的打击力度，加大违法违规人员的违法违规成本，震慑企图违法违规的参保人员。同时建议公安部门主动出击，严厉打击制作虚假发票的行为，斩断骗取医保基金的黑手，为社会保障事业保驾护航。
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