谁在折腾78岁老太？社保被指“不近人情”

　　无忧保早报：通过中国人社部认证许可，拥有完善的资金监管体系，并采用业界领先的SaaS模式+云计算加密技术，保障用户信息安全。无忧保关心每个个体对安定美好生活的追求，基于微信端便捷操作，满足个体社保缴纳需要。

　　近日，一封“声讨不近人情的社保局，大家来评评理”的帖子在网上传开了。内容讲述的是深圳一名78岁的老太太，因为“社保局的有关规定”，双眼白内障手术必须分开做，做完一只出院，10天后入院再做另外一只。真实的情况是否如发帖人“白马走天涯”所说？记者展开了调查。

　　“白马走天涯”说，5月12日，他妈妈眼睛完全看不见，便立即送往深圳市眼科医院治疗。经检查左眼有白内障，医生建议住院手术。商议手术方案时，让“白马走天涯”不解的事情发生了。“在检查双眼时，发现右眼也有白内障，医生建议一起做了，我们同意。如果是自费患者，可以在左眼做完手术后，住院休息2天，再做另一只眼。但我妈妈有医保卡，医生说根据社保局的有关规定，只可以做一只眼的手术，另一只眼，要办理出院手续，相隔10天后，才可以再办理入院手续。做手术，哪有这样不近人情的规定啊？我老妈78岁了，让老人家来回折腾，不是要了她的老命？”

　　“白马走天涯”说，手术效果他是非常满意的，也很感谢接诊的陈璐医生，但“社保局的有关规定”实在让他难以理解。“跟医院商量，先出现金，把两只眼睛都做了，10天后，再用社保卡办手续，结果还是不行。医生说重复做2次手术，费用高，7000元-8000元，所以不能一次做完。”5月20日，“白马走天涯”的妈妈做完一只眼睛后出院，第二只眼睛的手术定在5月31日。

　　接诊医生：病情不允许双眼同时做

　　随后，记者联系到深圳市眼科医院首席医生陈璐。她向记者证实，“白马走天涯”的妈妈正是她不久前接诊过的病人。“让病人先出院，主要是因为病情需要。”陈璐说，老太太是白内障诱发青光眼，双眼做白内障超声乳化人工晶体植入手术。考虑到手术的感染风险，一般除了幼儿之外，其他病人都不会同台做双眼手术，手术的间隔时间最短为72小时。

　　“起初老太太同意术后两天做第二只眼睛，医院医保办也同意，后来老太太提出等眼睛恢复了再做另一只，所以就先出院了。”陈璐告诉记者，由于眼科手术病人术后活动自如，一般病人都会选择先出院，过几天再入院做第二只眼睛的手术。

　　眼科医院：医生对医保政策理解不清

　　既是病情决定，为何又有“不近人情”的“社保有关规定”呢？

　　“误会了。社保局没有这样的规定，是一线医生对医疗政策理解不清。”听记者讲述完“白马走天涯”母亲的经历后，市眼科医院副院长秦波给出了这样的答复。

　　查阅医院与市社保局签订的《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》后，秦波认为，问题可能出在一线医生对住院医保结算标准的理解上。根据医院与市社保局签订的协议，普通住院次均医保费用标准(以下简称“次均费用”)为5570元。为了控制医保费用，一般情况下，当年住院病人的次均费用超出5570元部分，由医院自己负担。医生考虑到病人病情需要，再加上这个超额自付的限制，可能会建议医保病人先出院再入院。实际上，白内障超声乳化人工晶体手术具有特殊性，经向社保局申请，从2006-2007年度开始，该手术按单病种结算，不按人头按眼别(双眼)，批准该手术的医保支付费用为10340元。10天的说法，是因为社保局设定了门槛，参保人出院后10日内再入院的，要经科主任和医院医保办同意，才能启用医保。医保病人10天后入院的则没有这道门槛。

　　这种说法从陈璐的口中基本得到印证。陈璐说，老太太的单眼手术费用6000多元。过去医生都理解为医保按人头结算，为了不超额，双眼手术一般分开来做，“按眼别结算这个新规定，我们一线医生不是太了解。”

　　规避医保超额风险 病人先出院再入院

　　记者发现，78岁老太双眼手术先出院再入院的遭遇并非个别现象。去年夏天，一位在我市三甲医院住院鼻咽癌患者也遭遇过这样的事情。“我住了20多天院，医生说让我先出院，10天以后再办入院，也说是社保局有相关规定。”这位患者说，出院的那10天，他的放疗疗程不能断，只能顶着烈日去医院做放疗。

　　一家区级医院管理层向记者透露，如果医院收治了一些病情复杂的患者，为了达到次均费用不超标，会采取两种方式来规避，一种就是“分解住院”，病人先出院再入院；另一种是“轻病重治”，不该收住院的也收住院，弥补超额部分。而这两种方式，都间接增加了病人的自付费用，也增加了医保基金的支出。

　　市眼科医院副院长秦波也表示，医院的确要花精力做好费用平衡工作，“如果病情复杂的病人太多，我们可能就要多做几个青光眼(费用约3000多元，低于次均费用)。”但秦波强调，医院一直严控“轻病重治”、“分解住院”等现象，为此医院也曾经处罚过个别医师。市卫生部门一位管理人士也承认，医保按次均费用定额付费的做法会引发“轻病重治”、“重病不治”的问题。

　　市社保局：不存在间隔10天手术规定

　　读罢“白马走天涯”的网帖，市社保局医保处处长沈华亮表示，社保局没有双眼白内障手术必须间隔10天分开做的规定。过去确实仅按单眼费用标准纳入次均费用计算，双眼手术会出现费用超标情况，但经医院反映，已经将白内障手术作为单病种，按双眼费用定标准。

　　针对记者反映的“重病不治”、“轻病重治”、“分解住院”的情况，沈华亮坦承，在单纯采用按单元(即次均费用)付费制度时确实出现过，但随着按单元付费为主、病种和项目付费为辅的复合式支付方式逐渐完善，这种情况相对少了。但由于我市社保部门医保监管人手不足，每年也只能进行一两次专项检查，难免存在“漏网之鱼”。

　　据沈华亮介绍，为促使医院合理使用医保基金，社保部门以近3年的实际住院次均费用为基础，结合物价等因素，按同等级、同类别划分，为医院制定一个医保付费标准，超额部分由医院自己承担。为了防止医院“重病不治”，推诿高费用病人，社保局加入了按病种付费方式，将病例超过30例，平均费用超出医保设定付费标准2倍的列为单病种，额外按病种付费。目前我市共有101个单病种，有的病种医保付费甚至超出标准10多倍。平均费用超过付费标准3倍以上的，超额部分90%由医保基金支付给医院。此外，一些昂贵耗材不完全纳入住院次均费用计算。沈华亮表示，这些高费用部分约占所有住院病人的5%-10%，剔除这部分之后，按住院次均费用支付是比较合理的。

　　复合式付费制度如何遏制“轻病重治”和“分解住院”的情况呢？沈华亮说，第一招是控制“门住比”(门诊人次和住院人次比例)。“历年来的门住比是比较恒定的指标，如果医院让不该住院的病人住院，或者分解住院，门住比就会升高。”沈华亮说，社保局会组织专项检查，曾经有医院因此违规被处罚。

　　第二招也是测算历史数据，将低于次均费用30%的病例进行统计，设定一个比例，超过这个比例也算违规。沈华亮说，以市眼科医院，低于或等于次均费用30%的低费用人群不能超过3%，否则超过3%的费用医保不予支付。这招是为了遏制“轻病重治”。

　　第三招是从奖励的角度出发的，医院通过合理控制医保支出，年终结算时对比医保设定的次均费用略有结余时，可按比例获得奖励。结余10%的，可获得结余部分50%的奖励。以此类推，结余10%-20%奖励40%，结余20%-30%奖励30%，为防止医院多结余克扣病人，结余超过30%以上的不予奖励。沈华亮说，这个奖励措施让90%的医院都尽量做到不超额，2010年，医保基金结余1.8亿元，其中7400万用于奖励医院，为医保基金节约1.1亿元。

了解详情请咨询: 4001118900