超出“医保标准”的医疗费用 保险公司该不该赔

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　　无优保5月17日讯：案例：

　　2012年9月15日，王某驾驶小轿车与骑行三轮电动车的赵某发生碰撞，造成赵某受伤，两车损坏的道路交通事故。经交警部门认定，王某负事故全部责任，赵某无责任。赵某受伤后先后两次住院治疗。事发前王某在保险公司投保了交强险及商业三责险。因对赔偿未能达成一致，赵某将王某、某保险公司诉至法院。案件审理过程中，保险公司提出商业三责险合同中约定“保险人(即保险公司)按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，并就赵某医疗费的合理性及超医保费用等事项申请鉴定。

　　经鉴定，其中超出国家基本医疗保险标准费用计人民币12万余元(无不合理费用)。王某则认为该条款内容明显免除保险人依法应承担的责任，属于无效条款，请求法院判定由保险公司承担赵某实际医疗费用支出。法院审理后，就超医保费用的赔偿，判决保险公司在交强险责任限额承担部分超医保费用，剩余由王某承担。王某不服判决，提出上诉。二审法院维持了原审判决。

　　评析：

　　本案的焦点在于：在商业险中保险公司是否应该对超出医保标准范围的医疗费用予以赔偿？

　　本案中，两级法院均认为，商业三责任险合同中，关于“医疗费用核定标准”的约定仅是对医疗费用的理赔范围进行了限制，是保险人对承保风险范围的具体界定，属于免责条款，而并非“免除保险人依法应承担的义务”的无效条款。只要保险人依法履行了明确说明义务，该条款即对合同双方产生约束力。因此判决在商业三责险中，对赵某医疗费中超出基本医保标准部分的费用，保险公司不承担赔偿责任，而由侵权人王某承担。

　　在交强险、责任保险、健康险、意外伤害保险以及补充性医疗费用保险中，保险格式条款通常会约定保险人按照国家基本医疗保险标准核定人身伤亡或医疗费用的赔偿金额，即通常所称的“医保标准”条款。在司法实践中，因该条款涉及被保险人或受害人的切身利益、保险的精算基础、保险的对价平衡、投保人的合理期待等深层问题，法院判决不一，存在很多争议。其中交强险属于政策性强制保险，因其设立的目的主要在于及时保障交通事故受害人的利益，所以一般不支持“医保标准”条款。但在商业保险中，经过多年的争议，各方观点渐趋统一。本判例中的判法就代表了目前司法界主流观点，即认定医保标准条款为免责条款，尽到明确说明义务后即有效。

　　2015年底出台的《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》即采纳了这样的观点，其中第十九条规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。需要注意的是，司法解释采用的表述是“医疗费用标准”，而不是“医疗费用范围”。对于基本医保范围之外的医疗项目或用药，医保范围内有同种或者同功能替代药品的，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，同时保险人对此承担举证责任。

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