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无忧保社保案例早报：
一、基本情况：
2015年6月12日下午曹某家属持《瑞昌市医疗保险外伤病人住院准入申报审批表》来瑞昌医保局要求工作人员报批，表上医生记载曹某于2015年4月19日23时因高处坠落致腰部，双足根部疼痛2小时入院，现病史描述腰3、4椎体及椎旁组织广泛压痛及叩击痛，双足跟部肿胀压痛明显，双踝关节活动受限。入院诊断为：双足跟骨骨折，腰3 、4椎体爆裂骨折。询问患者的受伤经过，家属介绍患者骑摩托车不慎摔下2米高的沟里，导致此次伤情，在瑞昌市某医院检查治疗后，要求转入九江某医院治疗。经初步诊断，如曹某所述，骑摩托车不慎摔伤，全身应存在多处皮肤挫伤或软组织挫裂伤。医院诊断以及患者家属的描述，两者之间存在出入，工作人员决定对其受伤经过进行稽核。
二、稽核经过：
医疗监督科对患者家属询问患者受伤经过后，仔细了解患者住址，联系电话后，当天下午驱车到患者治疗的瑞昌市某医院了解情况，查看患者920急救记录，发现患者是于2015年4月20日凌晨1时许在码头某医院接诊的，据接诊医师回忆：码头某医院的转诊医师介绍，患者是由高处坠落所致，在医院进行相关检查及输液后，于4月20日上午由医院救护车转入九江某医院。问清具体情况后，稽核人员驱车赶往患者所在地，离市区50公里外的码头镇某医院，找到当晚出诊的王医师，详细询问当时的情况，据码头某医院王医师介绍，4月19日晚上23时许，医院接到曹某家属的急救电话，因事发地点离医院不足2里，王医师当时自己骑电动车赶往事发地点，发现患者躺在自家门口，神志清楚，诉说双脚踝及腰部疼痛不适，其他未见明显异常，周围围观的群众介绍，患者是在与家里人吵架后从自家三楼坠楼所致。后转入医院进行相关检查，提示双足跟骨骨折，腰3 、4椎体爆裂骨折。因病情严重以及家属的要求，于2015年4月20日凌晨1时许转入瑞昌市某医院。稽核人员随即驱车赶往患者家里，发现患者躺在家中休息，询问患者受伤记过及治疗经过，患者自述自己骑摩托车不慎摔下2米高的沟里，打电话家里由家里人送到码头某医院进行检查，发现骨折后转入瑞昌市某医院，住院治疗几个小时后，转入九江某医院，手术治疗28天后，出院回家休养，总共费用73946.09元，报销了32900.27元。稽核人员询问患者为什么王医师是在家门口查看你的病情时，患者以当时自己摔晕为由搪塞。根据码头某医院的门诊登记记录、相关检查记录以及外伤病史的采集，患者外伤性质明了，系高处自杀坠楼所致，不符合医保外伤患者报销政策范围。
三、对此次事件的处理：
按照医保政策，不予报销患者瑞昌医院的住院费用；九江某医院违规刷卡记账的费用，医保基金不予支付。
四、案例分析：
1、定岗医师应该严格把关，在患者外伤性质上起到初步认定的作用，不能为医保范围外的病种提供虚假材料以便纳入医保支付范围；医院医保部门应起到外伤调查的初步认定工作，对有疑问或疑点的外伤患者，应联系当地医保经办机构协助调查，确认外伤的性质。
2、《外伤调查表》能不能及时填写并报送至医保经办机构，是外伤调查能否起到认定外伤性质的关键，但部分定岗医师仍不向患者及家属介绍外伤调查的重要性，家属及患者不了解外伤调查的作用，从而导致《外伤调查表》报送不及时，影响外伤调查结果的准确性。
3、坚持逐级转诊制度，能及时有效对此类患者进行外伤调查。
4、参保人员及定点医疗机构法制意识淡漠，此次事件中患者及定点医院存在编造外伤事实，以骗取医保基金的违法行为。
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