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无忧保社保政策早报：
一、基本情况：
我局医疗监督工作人员网上监督时发现某公立医院多位医师连续为慢性病人陈某、王某、王某某开具慢病处方，存在重复开药【如：陈某3月12日消渴丸600丸，3月13日400丸，3月19日400丸；王某3月9日阿司匹林肠溶片30片，3月10日30片，3月12日30片等等】。开具不符合慢性病（高血压病、精神病）的处方【如：护肝片、甘草酸二胺、阿德福韦酯、马应龙麝香痔疮膏、云南白药膏等】。具体情况见附表。于是决定对此进行稽核。
二、稽核经过：
网上监督发现此次违规行为后，医疗监督科立即组织人员赶往医院，现场查访，询问主治医院及收费处，经查，三位慢性病患者均为老病号，与医院多位定岗医师是老相识，所以开药时医师一般都按病人的意思开具。至此，事情的真相明了。
三、对违规行为的处理：
1、对违规的医院的处理：违规开具的医药费医保不予支付，统筹合计：5268.81元。并根据医保相关政策及双方签订的《瑞昌市城镇职工及居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》“第四章 药品、医用材料管理第二十四条：乙方应按照急性疾病3天量，一般疾病7天量，慢性病15天，最长不超过2-4周量的原则给药。”违反此规定，将处以该费用3-5倍罚款。经研究决定，扣除统筹基金15806.43元。合计21075.24元。要求医院加强定岗医师管理，加大医保知识培训。
2、对定岗医师的处理：根据《江西省九江市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》（九医保发[2012]19号）“第三章 积分管理 第十一条：出现下列情况一次扣计5分：不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录及政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列于医疗保险基金支付范围的；第十二条：出现下列情形一次扣计1-3分：（二）、不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的”经研究决定，扣除违规医师定岗医师积分8分。并通报批评，上报九江市局。
3、对慢性病患者的处理：因都是初犯，且认错态度良好，经教育后医保待遇不予取消，下次再犯，将严惩不殆。
四、案例分析：
1、慢性病门诊治疗过程中，必须“人”“卡”“本”三者到位，即人（或者慢性病人的身份证）、医疗卡、慢性病门诊专用病历本到位，定岗医师要对人、对卡、对本，如实详细在慢性病专用本上登记此次治疗慢性病的内容。只有符合申请的慢性病病种的治疗以及药物才能在慢性病门诊专用病历本上登记。医院收费科应根据定岗医师在慢性病门诊专用病历本上登记的内容进行慢性病实时报销，未在慢性病门诊专用病历本上登记的内容不能进行医保报销。这样可以有效减少搭车开药造成的医保基金流失。
2、慢性病门诊治疗过程中，医生、患着以及医保之间因是相互合作，相互监督的关系，医生与患者应相互信任，相互配合为疾病作抗争；医生与医保应相互监督，相互配合为患者创造好的医保环境；患者与医保更要相互信任，相互监督。三者相互配合，相互制约，共同创造和谐的医保环境。
3、门诊慢性病病人在医疗机构就诊从程序上看，与普通门诊病人没什么区别，从花费上看，比门诊病人随意性更大。治疗慢性病的药物很多，疗效相当价格差别却很大，对于经治医师来说，门诊慢性病病人往往成为他们的固定“客户”，鉴于他们能够享受比较优惠的医疗待遇，医方往往诱导高价位药物的使用，提升了医疗费用，也使个人负担过高，浪费加大。因此医保经办部门因对慢病患者刷卡费用进行专项审核，杜绝假、大、空现象。
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