医疗保险基金支付专项检查案例分析

　　无忧保社保案例早报：案例发生经过：2014年 8月6日，参保居民李某某家属向医保局大厅居民医保经办工作人员提交李某某2014年6月27日-2014年8月1日在首都医科大学附属天坛医院住院相关材料，要求予以报销。材料包括1、住院发票原件（附首都医科大学附属北京天坛医院住院收费章，总金额82912.29元）；2、出院诊断证明书（附首都医科大学附属北京天坛医院住院处章）；3、出院小结（附首都医科大学附属北京天坛医院住院处章）；4、住院费用清单（附首都医科大学附属北京天坛医院住院收费章）。

　　   案例调查经过：由于该笔医疗费用数目较大，发生费用医院距本地较远,我局决定对其进行稽核，稽核工作人员及时向首都医科大学附属天坛医院住院处进行电话调查，调查工作得到了该院的大力支持：2014年8月7日，经电话010-67098271至首都医科大学附属北京天坛医院住院处查询，该院住院处工作人员回复在此期间没有此住院号，并告知他们将查询清楚情况，要我们等两天后再致电验证。2014年8月9日，我局工作人员再次电话咨询首都医科大学附属北京天坛医院住院处，该院工作人员很明确回答经核查，他们已进一步核实：在2014年6月27日-2013年8月1日没有该姓名患者在该院住院，也没有该住院号，且到2014年8月9日为止该医院住院号为411233，没有到453673。至此确认以上申报材料属伪造病历、清单、发票、印章及其他报销材料，系专门从事造假之人所为，该参保人员此次申报有严重的作弊行为。

　　   案件处理依据：《社会保险法》、《江西省基本医疗保险诊疗项目服务设施标准范围》

　　   案例处理结果：医保局工作人员随后向当事人电话告知了调查情况，严肃告之不予报销，并保留进一步采取违规处罚的权利。

　　案例启示：异地就医人数的增多和医疗费用快速增长，给医疗监审和医保基金带来更大的压力。如何在日常工作中预防和发现违规行为，是医保经办工作中重中之重：

　　1.建立异地就医申报制度和转外就医审批制度。对转外就医和异地就医，申报时应详细记录申报时间、诊断、就诊医院、入院时间等，并根据病情告知费用超过一定限度时再予申报。在报销时仔细核对病历、清单、接诊医院，如与申报的内容不一致时应引起重视。

　　2.设立异地定点医院，实行协议结算选择一批设施比较先进、技术比较全面、医保制度健全管理到位、有一定声誉的异地医院作为对口转诊病人定点医院，建立省、市、县逐级转诊机制，并完善相关的各级管理制度，从而构建起定点医院机制和全国范围内就医费用监控网络。

　　3.建立各地医保机构和定点医疗机构联系网在网上公布各地医疗保险经办机构、定点医疗机构的名单和医保办的电话，各医保经办机构能对掌握的异地住院病人进行随访，在报销医疗费用遇有疑问时方便查对。对因严重违规被取消定点资格的医疗机构予以公布，各地医保经办机构可以取消违规医院的定点资格。

　　4.与此同时，还要加快立法进程，加大对违规行为的处罚力度；建立违规事件报告和举报制度；建立异地经办机构之间的协查机制等。特别是建立协查机制尤为必要。因为对异地就医行为的调查成本较大，耗财耗时耗力。各地可在异地居住人群相对集中、发生医疗费用较频繁、费用金额较大和转诊所选目的地次数较多的地区建立协查机制。两地医保经办机构可定期互访、交流，巩固协作关系，对异地病人请对方医保代为监管，有疑问时请对方协查，减少调查成本。

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