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无忧保社保案例早报：
一、基本情况：
李某某家属于2014年7月1日来瑞昌医保局医疗监督科要求在《外伤调查表》上盖章，《外伤调查表》显示受伤时间为2014年6月28日下午1时30分。表上医生诊断为：多处肋骨骨折、左侧肱骨骨折，全身多处软组织挫伤。自诉骑电瓶车在瑞昌市范镇乡（离市区15公里）不慎摔倒所致，在我市中医院外科住院。接到《外伤调查表》后，我局组织稽核人员到医院查看，并询问患者本人及家属，大家回答不一，本人描述在范镇乡骑电瓶车不慎摔倒，家属称在我市五里桥德得客超市门口不慎摔伤。这引起稽核人员的怀疑，因此决定对其进行稽核。
王某某是于2014年7月2日来瑞昌医保局医疗监督科要求在《外伤调查表》上盖章，表上医生诊断为：肋骨骨折、全身多处软组织挫伤。受伤时间为2014年6月28日下午1时30分。因其于李某某同一单位，受伤时间一致，情况可疑，决定也对其进行稽核。
二、稽核主要经过：
我局稽核人员当场询问李某某家属无果后，稽核人员找主治医师了解情况，主治医师蔡某描述患者为医院急救车送至医院，自诉骑电瓶车摔伤所致。来时全身多处软组织挫伤，胸部CT检查示多处肋骨骨折，X线片示左侧肱骨骨折。于是稽核人员来到医院急诊科查询急救车急救记录，发现此人为外伤所致，据跟车医师回忆说，伤者为范镇卫生院救护车交接的车祸伤员。稽核人员随即驱车来到范镇卫生院，范镇卫生院救护车司机描述伤者系我市峨嵋班车与一辆面包车车祸所致。
在瑞昌人民医院急诊科调查王某某时，发现王某某受伤时系范镇派出所一名民警拨打的120急救电话，电话联系该民警了解情况，发现同李某某受伤情况相似。
至此两人受伤情况明了，均为车祸所致，医疗费用不能纳入瑞昌医保报销范围。
三、对违规问题处理：
案件处理依据：《社会保障文件选编》（医疗保险专辑） 附件：江西省基本医疗保险诊疗项目范围：一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目：（五）2、由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用。经查属实，两人住院所发生的一切费用医保不予支付，因两人是初犯，且认错态度良好，经教育后医保待遇不予取消，下次再犯，将严惩不殆。
四、案例分析：
1、将不能纳入基本医疗保险病种和三个目录范围内的项目纳入报销，并采用换诊断，换药名和诊疗项目等手段进行报销是医院常见的违规行为，在审核时较难发现，只有对所有外伤人员医疗费的报销问题制定更为切实有效的办法，才能区别对待；
2、定岗医师应该严格把关，在患者外伤性质上起到初步认定的作用，不能为医保范围外的病种提供虚假材料以便纳入医保支付范围；
3、《外伤调查表》能不能及时填写并送至医保局，是外伤调查能否起到认定外伤性质的关键，但大部分定岗医师都不能向患者及家属介绍外伤调查的重要性，家属及患者不了解外伤调查的作用，从而导致《外伤调查表》报送不及时，影响外伤调查结果的准确性。
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