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无忧保社保案例早报：社会保险基金是老百姓的养老钱、救命钱。随着社会保险覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也日渐增多，各类社会保险欺诈时有发生，严重侵害基金安全。
为了防范基金运行风险、维护基金安全，全州人社部门及其经办机构通过全方位的事前监管、完善的事中监管、密集的事后监管96
2016年2月，州人社局基金监督机构通过社保基金监管软件发现，来凤县退休人员杨某有重复领取养老保险金的疑点信息，立即要求来凤县人社局查证。
经查，杨某重复领取养老金属实。2009年10月，杨某在来凤县以解决历史遗留问题人员身份参加基本养老保险，同年11月领取养老保险待遇至2016年3月。2009年12月，杨某又在武汉市以城中村改造劳动力身份办理退休手续，2010年1月开始领取养老保险待遇至2016年2月。来凤县社保局遂取消其在来凤县重复享受的养老保险账户，退还2009年11月至2016年3月在来凤县领取的养老保险金共计91191元。
2015年下半年，来凤县人社局根据举报线索调查核实，来凤县某定点零售药店在2010年3月至2015年1月期间，为来凤县境内非定点医疗机构博爱医院产生的医疗费用代刷医保卡，共计代刷金额为64862.5元。来凤县人社局将此违法违规情况进行通报，停止该药店刷卡业务3个月，督促其整改，并责令其将代刷的64862.5元退回医保基金。
2017年10月，我州开展整治骗取医保基金专项行动发现：定点医疗机构存在过度检查行为，采取套餐式检查方案等；过度治疗，表现为小换药改大换药、理疗项目过多等；不合理收费，多人间按二人间、三人间收费，提高护理级别收费等；降低住院指征；个别医疗责任事故案件纳入医保基金报销等。全州共约谈违规医疗机构21家，暂停6家医院医保定点资格，取缔1家定点医疗机构，取消了2人的医保处方权，追回医保基金86.74万元。
据了解，常见的社保基金欺诈包括重复与冒领养老金、骗取医疗保险基金等行为。有的退休人员死亡后，相关人隐瞒不报继续领取养老金；有的参保对象多地重复参保，重复领取养老金。按照国家有关规定，参保人在多地重复参保，退休时只能选择在其中一地作为养老金领取地。骗取医疗保险基金包括冒名住院、挂床住院、虚假住院、使用虚假医疗费用票据报销、将非定点机构的费用通过定点机构结算等行为。
涉嫌社保欺诈犯罪，将按管理权限移送
社会保险欺诈是以欺诈、伪造证明材料或者其他手段，骗取社会保险基金支出、骗取社会保险待遇的行为。由于社会保险欺诈案件具有隐蔽性、复杂性等特点，导致案件发现难，查处难，成了社会保险基金监管的一块“短板”，严重损害了社会保险基金的安全。
为此，州人社局、州法制办、州公安局、州人民检察院和州中级人民法院5部门健全社会保险欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，建立查处和防范社保欺诈工作联席会议制度，以严查、严打社会保险欺诈犯罪案件，补齐社会保险基金监管的“短板”。今后，涉嫌社保欺诈案件的完整信息将录入全州“两法衔接”信息共享平台。
据介绍，对社会保险欺诈违法行为可作出如下处理：依法应当受到行政处罚的，根据违法情形作出罚款、没收违法所得、暂停或取消社会保险服务机构资格等行政处罚决定；认定违法事实不能成立，或违法行为情节轻微、且已改正的，撤销立案；有轻微违法行为应当改正而未改正的，作出责令退回骗取的社会保险金、责令赔偿损失等行政处理决定；对单位和个人涉嫌社会保险欺诈犯罪的，应当依法向公安机关移送；对发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，应当向纪检监察机关或人民检察院移送；对发现违法行为但不属于社会保险欺诈的，应当及时移送有关部门处理。
防范三大风险，严守基金安全“红线”
为了防范基金运行风险、维护基金安全，州人社局组织各级社会保险经办机构和基金监督机构，通过全方位的事前监管、完善的事中监管、密集的事后监管，通过加强自身建设、强化日常监督、扩入口严出口，防范经办、外部、支付三大风险，严格坚守基金安全“红线”。
2017年10月，省人社厅下发《关于开展社会保险经办风险管理专项行动的通知》后，州人社局抽调业务骨干组成工作专班，认真开展社会保险经办风险管理自查整改工作。对照五个方面的控制监督落实工作责任，组织开展风险点或风险环节的排查，对发现的风险点或风险环节及时强化风险控制，对未得到有效防范的风险点或风险环节，及时查找原因，设置风险防控业务流程或岗位。
为巩固检查成果，继续保持对医保基金的严管态势，我州制定了《关于进一步开展整治骗取医保基金专项行动方案》。今年4月，州人社局成立3个检查专班，对全州51家定点零售药店进行了明察暗访，检查发现多数药店串换药品销售，部分药店存在违规摆放妆字号产品、非药典标识食品、日用品等非医保相关物品，处方管理不严格等问题。该局迅速下达检查报告，责成各县市人社局对其管理的定点零售药店限期整改。
社保基金涉及民生、影响巨大，为防范化解基金支付风险，该局从增加入口、严控出口方面下功夫，确保养老保险待遇按时足额发放。一方面，加强社会保险扩面征缴工作，截至5月底，全州各项社会保险基金征收收入27.94亿元，其中企业职工基本养老保险征收6.2亿元，完成年度任务的40%。另一方面，严把基金出口关，进一步加强养老保险基金监测预警，制定了三级风险等级管理制度，开展养老保险基金支付风险排查，严格执行提前退休政策，严格审核补缴人员资格，对于不符合补缴政策规定的人员，一律不纳入基本养老保险参保范围。
近年来，州人社局接受了社保基金全面审计、医保基金专项审计、州委第一巡察组巡察等，均未发现大的违规违纪问题，确保了参保人员的“养老钱”和“救命钱”安全运行。
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