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无忧保社保案例资讯：为进一步加强社会保险基金监管，调动社会力量参与社会保险基金管理监督的积极性，防范和制止侵害社会保险基金的违法违规行为，维护参保人员的合法权益，确保社会保险基金安全完整，我市出台《江门市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》（以下简称《办法》），并于2017年1月1日正式施行。对于实名举报社会保险基金领域违法违规行为且查证属实的有功人员，最高可获10万元的奖励金。
举报范围包括四大类单位及相关个人
《办法》所称的社会保险基金，包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金、生育保险基金等依法筹集并应当纳入社会保障基金财政专户管理的社会保险基金。违法违规举报范围包括：
一是单位或个人瞒报、漏报社会保险费缴费基数、人数，或者以发放补贴、签订协议等形式拒不履行社会保险登记、缴费义务；通过虚构劳动关系、伪造证明材料等方式获取社会保险参保和缴费资格；伪造、变造个人档案材料、身份证明、病历资料、鉴定意见、支付凭证、信息数据等，骗取社会保险待遇；违反规定重复领取社会保险待遇；冒用他人身份和社会保险证明骗取社会保险待遇；出借本人社会保险证件协助他人或者单位骗取社会保险待遇；隐瞒丧失领取条件的事实，领取社会保险待遇等违法违规行为。
二是定点医疗机构、定点零售药店等社会保险服务机构虚列社会保险基金支付项目，虚报社会保险基金支付金额；不按规定审核参保人身份，导致冒名享受社会保险待遇；违反规定将参保人在非协议医疗机构发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算；出具虚假诊断证明、病历资料、鉴定意见、结算单据、发票、证明等骗取社会保险基金支出或者帮助他人骗取社会保险待遇；不按时足额发放社会保险待遇；违背诊疗规范进行过度检查、治疗、护理、康复等，造成社会保险基金不必要的支出等违法违规行为。
三是社会保险经办机构及其工作人员未严格执行社会保险费征缴有关政策规定，违规修改缴费比例，增加或减免社会保险费，或与缴费单位串通，以虚假资料逃缴、少缴社会保险费，造成社会保险基金流失的；违反规定审核社会保险待遇和社会保险基金支出或不按规定支付社会保险待遇，造成基金损失的，或利用职权伪造、篡改社会保险档案，或违反规定设置、擅自更改社会保险信息系统业务参数的，或与相关单位、个人串通，以虚假资料冒领、骗取社会保险待遇，造成社会保险基金流失的；与社会保险服务机构及享受社会保险待遇人员串通，非法套取社会保险基金的；为未取得定点服务资格的医疗机构或零售药店提供社会保险资金结算服务的；贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金的；滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险基金遭受损失的等违法违规行为。
四是社会保险行政部门及其工作人员违反规定为不符合条件的人员办理提前退休的；违反规定为不符合条件的人员认定工伤的；隐瞒或者伪造证据等造成社会保险基金损失的等违法违规行为。
举报最高可获10万元奖励金
对举报人举报的案件，经过查证核实，根据举报人举报案件查证属实的欺诈金额给予适当奖励。具体奖励标准按照查实欺诈金额的5％给予奖励，奖励金额最高不超过10万元。若被举报的违法违规行为最终被认定构成刑事犯罪，按照查实欺诈金额的5％计算的奖励低于5000元的，给予 5000元奖励。
举报渠道畅通，来访来信来电均可
《办法》明确了社会保险举报案件按基金支付属地管理，举报人可采用来访、信函、电话、传真或电子邮件等方式，向属地的社会保险行政部门进行举报。
社保基金违法违规典型案例：
情形一：隐瞒不属医保基金支付的情形（个人故意导致的、违法违规行为导致的、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的、境外治疗的、明确工伤保险支付的医疗费用），骗取医疗保险基金报销。如：参保人梁某涉嫌故意隐瞒入屋偷盗摔伤骨折事实，以自家建房摔伤为由住院，骗取报销城乡居民医疗保险基金，经调查取证后，责令参保人员梁某退回骗取的医疗保险金1.6万元。处骗取金额二倍罚款3.2万元。
情形二：定点医疗机构骗取医疗保险基金。如：某医疗机构通过违规免除参保病人住院自付费用的手段吸引患者住院治疗，并制造虚增患者住院时间和虚增药费、检查费等方式骗取医疗保险基金，经立案侦查后，对负责人给予刑事处罚。
情形三：提供虚假资料办理养老保险补缴手续。如：林某为他人提供虚假资料办理养老保险补缴手续，被工作人员发现，经核查后提请公安部门对进行侦查逮捕，经法院审判给予刑事处罚。
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