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无忧保社保案例早报：
一、典型案例与分析
案例来源：宁都坚强量贩超市参保员工廖xx ，因外伤于2016年3月7日入宁都县中医院治疗，其《外伤住院申报审批表》上外伤情况一栏注明的外伤原因为：“4:50骑电瓶车在回家路上与一辆机动车相撞导致多处外伤住院”，同时廖xx向有关部门申请工伤认定。其住院十余天所支出的医药费用15000多元。接报后，安排专人对此事进行核查。
调查核实：3月7日下午，廖某4:30骑电瓶车离开单位，4:50在回家路上与一辆机动车相撞导致受伤。当地人力资源和社会保障局认为，单位规章制度明确且一贯要求职工外出按规章制度执行。事故当天，廖某在正常工作时间内，未履行请假手续，也无其他正当理由的情况下，私自提前回家的行为属于擅自离岗。不属于正常的下班，在此过程中受到的交通事故不能作为上下班途中受到交通事故伤害来处理，故不予认定。
处理意见：《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》规定，“上下班途中”既包括职工正常工作的上下班途中，也包括职工加班加点的上下班途中。按此意见，“正常工作”应当是指按照用人单位规定的已为制度化遵守的工作时间，也包括用人单位默示的习惯化遵守的时间。廖某在正常工作时间擅自离岗的行为，其主观目的不是为了完成生产工作任务，其行为不仅与工作没有关系，损害了用人单位的利益，而且也不符合工伤保险的基本原则，因此不应被认定为工伤，其住院十余天所支出的医药费用15000多元不予支付。
二、主要方法与措施
针对医保参保人员意外伤害事故时有发生，导致挤占、套取医保基金不断增多的现象，从2012年起我县工伤保险外伤住院实行了更为严格的申报、审批、稽核制度。
1、规定参保对象因外伤入院时，接诊医生应在入院24小时内及时填写《外伤住院申报审批表》，详细注明致伤原因、地点及事发经过，经医院医保科科长签署意见后报医保局审批；外伤住院病人，无《外伤住院申报审批表》且未经审批，其相关费用一律不得纳入统筹支付范畴。凡是由120接诊的，必须由接诊医师在外伤原因一栏填写详细外伤情况，接诊护士同时签名确认，入院后由经管医师确认签名；如外伤病人自行到院就诊的，由接诊医师根据患者口述，在外伤原因一栏填写详细受伤经过，不得由患者（家属）代为填写。
2、参保人员外伤住院总费用超过5000元以上的，先由定点医院进行初步审核，再提交外伤审批表、发票、费用清单、出院小结及费用审核表到医保局进行复核。
3、在定点医院住院时间每超过一个月的，经治医生应填写《宁都县城镇医保对象连续住院审批表》，就诊医院医保科签署意见后，报送医保局进行审批备案，未经审批者医保基金不予支付。
4、强化对外伤病人住院审批及费用审核情况的稽核力度，发现有弄虚作假、瞒报，造成基金流失，一经查实，将根据协议要求对定点医院违规费用处以一至二倍处罚，情节严重的并予追究法律责任。
三、工作成效与意义
通过以上措施，今年以来全县共审批外伤住院参保人员180余例，排除支付18人次，医药费用达到23万元，节省基金支出约15万元，有效的防范了基金不合理支出。其意义还在于以下几个方面：
一是有利于医保监管。以往医保工作监管的重点主要体现在事后的监管，尤其是在统筹基金已经支付完后，再来追回较为困难，其缺陷显而易见。通过外伤住院审批机制、医保部门主动介入，能及时掌握参保人员外伤的基本信息与治疗动向，杜绝诸如有第三方责任的对象医药费用纳入医保支付，同时也能对人为延长时间住院、挂床住院、滥用高档抗生素和昂贵医用材料的使用进行控制。
二是有利于定点医疗机构加强入院审核把关。在未发生统筹支付以前进行外伤入院审批制度，加大对违规医院、违规医务人员处罚力度，有利于促使定点医疗机构、医务人员对参保人员入院的核查，促进医疗机构的入院审核工作的加强。
三是有利于提高参保人员的自我约束意识。部分参保人员片面地认为，只要参加了医疗保险，就可以报销一切医药费用，即使第三责任人进行了赔付后，仍伺机隐瞒，把医药费用转嫁到医保基金承担。而通过外伤住院审批机制进行把关，使参保人员违规门槛增高，甚至有可能受到相应处罚，从而杜绝基金的不合理支出，促使参保人员加强自我约束意识。
四、审批难点与重点。当前外伤住院受伤原因按发生频率排名，主要有如下一些：无第三责任人的外伤、交通事故、务工受伤、打架斗殴及其他违法犯罪行为、自杀等等。如何甄别外伤原因，对于医保监管部门来说有相当的难度。出台参保人员外伤住院审批制度以来，在执行中不断遇到新的问题，如参保人员瞒报、谎报、迟报，参保人员与医务人员串通瞒报，医务人员为省事随意捏造受伤事实等情形。作为监管部门，要多方采集信息、提高甄别能力，采取查阅病历资料（尤其是首诊病历）、现场察看、查询交警报案资料、120接诊记录（询问接诊医务人员）及其他手段，对所发生的意外伤害，特别是伤情重、费用大或者群发性的外伤事故有无第三责任人进行认真排查，加强工伤保险的宣传扩面力度，尽最大努力减少医保基金的不合理支出。
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标签： 工伤保险
