推行驻院代表制度

　　无忧保社保案例早报：

　　一、基本情况（案由）

　　2016年4月，樟树市市医保局驻院代表在樟树市人民医院例行查房时，发现耳鼻喉科68床患者年龄与登记年龄不符，故决定进一步了解详情。

　　二、稽核主要经过

　　经询问该患者的陪护家属，得知患者为其儿子张某某，今年48岁，因患声带息肉住院。张某某常年在外务工，并未参加该市城镇医疗保险。为了节省费用，张某某这次住院冒用了舅舅何某某的名字，以何某某的城镇职工医疗保险卡办理了住院手续。

　　三、处理情况

　　依据《宜春市人民政府关于印发宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（宜府发[2008]8号）、《关于印发樟树市城镇基本医疗保险定点机构五个管理办法的通知》（樟人社字[2014]17号)和《关于印发<樟树市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法>的通知》（樟医保字[2015]18号）等文件相关规定，此次冒名住院涉及的费用医疗保险基金不予支付。予以当事医师黄某某黄牌警告一次，暂停该医师在我市定点医疗机构医保服务资格六个月，时间为2016年4月26日至2016年10月26日，在此期间，取消黄某某医师为城镇基本医疗保险参保人员提供医疗服务资格;予以当事医师徐某某在年度定岗医师考核中扣2分。

　　四、案例评析

　　随着医疗保险政策宣传力度的不断加大，医疗保险基本实现了全覆盖。但仍有部分群众存在侥幸心理，特别是长期在外务工人员，认为自己年轻、身体好，不需要浪费钱去办理医疗保险。一旦患病，因为没有医疗保障，往往要花费更多的金钱，追悔莫及。还有一部分人，打起了冒用他人医保卡的歪脑筋。而医保局因为人员精力限制，对此类违规行为难以做到彻底清查。

　　有鉴于此，我市2015年开始在全市范围内推行驻院代表制度，搭建医、患、保三方协调沟通平台，提高经办管理水平，确保医保基金安全。驻院代表在所派驻医院医保科的支持配合下开展工作，不干涉医院管理和具体业务，只对医疗过程中是否执行医疗保险政策以及履行《定点医疗机构管理协议》的情况进行监督指导。驻院代表的主要工作职责有：1、宣传医疗保险的相关政策规定，为参保人员提供医保政策咨询服务；2、坚持每日查房制度，向参保人员提供就医指导服务，复核医保患者的身份，并记录住院医保患者的基本资料；3、经常与参保患者的经治医生沟通，查验病历、医嘱的执行情况，检查是否做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。对发现的违规问题与主治医生或科主任沟通纠正。对严重违规问题及时向医保局报告，并做好记录；4、检查出入院标准是否合规。经三次查房不在床位的视为挂床住院。对实行单病种付费的患者，重点检查分解住院（因同一疾病在15日内二次住院的视为分解住院）。发现上诉问题做好记录及时上报；4、征求参保患者对医疗服务质量和医疗保险管理的意见和建议，协调医患关系，并及时向驻点医院或医保局反馈；5、协助做好医保稽核工作。

　　推行驻院代表制度一年多以来，我局逐步将将住院、转院审批以及异地转院换卡等工作移交到驻院代表窗口办理，进一步方便了患者就医，同时驻院代表每天要对登记在册的医保住院患者巡视病房、查阅病历，全程对医保患者入院、住院、出院等环节进行动态监督，有效遏制了小病大养、挂床住院、分解住院等违规医疗行为。同时，住院患者也可通过驻院代表们更为直接、便捷地了解医保相关政策和法规，更好地享受参保带来的医疗保障。

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