无忧保社保案例早报:
一、 基本情况:
2016年4月13日县医保局工作人员在审核点外现金发票过程中发现孔某某住院病历记录受伤过程含煳,且受伤程度与受伤原因不对等。逐向稽核科工作人员反馈这一情况,稽核科工作人员随即对全县一季度外伤入院患者进行再梳理,并结合峡江县交通警察交通事故月报表,从中发现孔某某2016年1月7日被人骑车撞伤并立案。随即在医保系统调取孔某某报销记录,医保系统中显示2016年1月7日至1月10日在峡江县某定点医院住院,已发生医药费3050.21元并报销医药费1789元,住院时间与交通事故发生时间一致。针对这一情况,稽核科工作人员根据当事人预留的联系方式进行电话确认,预留电话显示为空号,我局决定对其住院原因展开实地稽核工作。
二、稽核主要经过:
2016年1月14日,工作人员首先与该院医保科负责人李主任取得联系,并调取了患者袁某某本次住院病历资料及该院2016年1月7日晚的120出诊记录,现场进行核对,病历中记录患者孔某某在回家的路上骑电瓶车摔伤导致左前臂及全身多处疼痛不适入院,120出诊记录显示患者为外伤。随即与经治医生张某某了解情况,张某某开始时坚持是根据家属及患者口述记录病情,经过反复沟通并出示交警部门的事故鉴定材料后,张某某承认因工作疏忽导,未尽定岗医师的职责,希望从轻处罚。之后该局工作人员随即前往该患者住处,说明了来意,患者孔某某承认了是被人骑车撞伤,为获得更多赔偿,和经治医生说谎是自己骑车摔伤的,并故意将1月份的医药费放到4月份来报销,以为这样就没人发现,存在侥幸心理,自己也知道这是违法行为,希望从轻处罚。
三、对违规问题处理
考虑到孔某某认罪态度好,且积极配合我局工作,我局决定责成孔某某返回已报销的医药费1789元,作出书面检查并写下保障书,告知孔某某在南昌某医院住院医药费医保基金不予支付。其次对经管医师张某某扣除定岗医师积分6分,要求其作出书面检讨并通报其主管部门。
四、案例评析
1.定岗医师要履行基金第一“守门人”职责。定岗医师认真履行定岗医师职责,对因外伤入院的,严格外伤审批程序,真实记录受伤原因,严禁参与伪造病历,模煳记录受伤原因,对外伤原因有疑问的要及时报医保局备案。
2.定点医疗机构要做好出诊记录的登记备案工作。出诊记录不能流于形式,对出诊时间、地点、出诊原因要真实的记录,真实完整的反应事故现场的情况。
3.医疗保险经办机构对外伤入院审核要不断完善。对工作中发现的疑点要及时实地稽核,掌握第一手资料,并及时跟进交警部门的交通事故月报统计情况,做好比对工作,减少直至杜绝骗保行为的发生。
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