医保报销案例

　　无忧保社保案例早报：

　　一、基本情况。

　　我局医疗审核科于2016年3月24日上午9时收到徐某家属送来的《瑞昌市医疗保险十五天再次住院申报表》（注：九江市医保规定因同种疾病在同一家医院二次住院的，未满15天以内的需要填写再次住院申报表），工作人员查看了患者的申报表，表中患者因肺癌需再次入院，询问患者家属原因，患者家属支支吾吾，说医生需要再次治疗，故要办理住院。向患者介绍再次入院需多自费一次起付线，患者家属表示没办法，医院要自己重新入院，对此，工作人员有点起疑，留下患者的联系方式后，决定对此做出详细的调查。

　　  二、稽核经过。

　　医疗监督科接到此次稽核任务后，驱车赶往该患者所在医院，调出患者的住院相关资料，发现患者自2016年1月8日至2016年3月24日均在院住院，共三次，其中2016年1月8日至2016年1月25日一次，2016年1月25日至2016年3月23日第二次，3月24日刚好再次入院。其中前两次已结算的出院清单中，仅仅只发现四大类收费项目，西药类（吗啡缓释片、佐匹克隆片）、诊查费、护理费及床位费。护理单中的生命体征记录单上除第一天有记录外，后面的全部标为患者外出。由此不难看出此人为门诊吃药转为挂床住院，并且为降低一次性费用，还进行分解性住院。到此，案情明了，为医院医师及患者相勾结，分解、挂床住院以套取医保基金报销。

　　  三、对违规问题的处理。

　　1、对徐某进行批评教育，宣传医保人应尽的义务。

　　2、责令第三次住院立即办理出院；

　　3、对徐某的处罚：念起初犯，家庭贫困，且重病在身，经教育后认错态度良好，不予处理。并告之可申请门诊慢性病，肺癌属恶性肿瘤类，申请后可享受门诊慢性病报销待遇。

　　4、对主治医师的处罚：按照九江市定岗医师管理暂行办法相关规定，扣除徐某主治医师定岗医师积分10分，暂停定岗医师3个月，责令加强学习医保相关制度及法则，并上报九江市局。

　　5、对定点医院的处理：医院未起到引导及监督的作用，所发生的违规费用医保不予承认，并按双方签订的服务协议，处以3倍费用的罚款，责令定点医院及时整改，规范医保医疗行为。

　　  四、案例分析。

　　1、医保工作中，注意细节是每个医保工作者应该具备的。此次案例也是工作人员对十五天二次住院的细节把控得当，处理了一起，杜绝的是一批，从根本上解决的医保违规行为。

　　2、医保运行过程中，参保人员及主治医师的法律法规意识淡薄，心存侥幸心理，常常以身试法，造成恶劣后果。医保经办部门应加强相关法律法规的宣传。

　　3、定点医院的医保部门在医保运行中，应起到引导和监督的作用，不能仅仅作为医院的报账部门，除了在日常中的医院医保报账工作，更为重要的是医院医保部门应常抓不懈的进行医保宣传及医疗监督工作。

　　4、要建立责任追究制。发现有弄虚作假住院，情节稍轻的对当事人及伪造住院的定点医疗机构进行教育并给予口头警告，情节严重的将予以追究法律责任。

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