医保使用要按照规章制度

　　无忧保社保案例早报：

　　一、基本情况

　　封某， 男，35岁，我市某单位在职职工，2012年肾移植。2015年10月19日封某送来在武汉市某医院住院发票25223元及相关材料，要求报销相关费用。报销材料包括住院发票、住院总清单、出院记录、疾病诊断书。我市医保局审核科工作人员在审核过程中，发现报销发票与以往该医院住院发票存在差异，疑似假发票，随决定对此进行稽核。

　　  二、稽核过程

　　医保局工作人员首先调出以往该院发票进行核对，发现发票上印章相同，但发票上文字字体色彩及线条存在差异；又通过系统调出该患者的个人支出记录发现，该患者今年已住院两次，遂前往档案室调出上一次的报销材料。经过核对发现，两次住院均在同一家医院，并且相关材料几乎相同，通过仔细核对发现两次住院时间不同但住院号完全一致。工作人员遂立即上网查询该院电话,经与该医院进行核实，此住院号均不是封某信息，两个时间段均无封某住院信息，并且该院也不存在同一人两个时间段住院号一致的情况。因此确定这两次住院均为假住院，为伪造发票。封某系肾移植病人,是否前期还存在此情况呢?工作人员遂调出前几年的档案，经与该院核实,在2014年也伪造发票4万元余，套取医保基金3万余元。至此封某共伪造4次住院材料及发票，金额达98448.38元套取医保基金60569.58元。经与封某单位取得联系，与本人核实，封某对制造假发票供人不诲。自诉因患重病家庭承受不起才出此下策，主动提出归还医保基金，希望领导从轻处理。

　　  三、对违规问题处理

　　1、对封某假发票、假材料均予收回，报销不予理会；

　　2、收回非法报销的医疗保险基金；

　　3、停止享受医疗保险待遇半年；

　　4、对其进行严励批评教育并报公安系统立案处理。

　　  四、案例评析

　　经过这起案例，警示我们，现在骗保、骗报的形式多种多样，医保经办机构要认真审核，严把参保、报销关，对报销材料真实性要严格审核，虽然平时报销人员比较多工作量大，但我们也要细心仔细，特别对于大额的医疗费用报销，都要尽最大可能跟院方取得联系，并核实情况。

　　建议实行全省及全国医疗机构及保险机构信息共享。对在外就医购药的票据和明细清单采取和异地医疗保险经办机构、商业保险公司、转诊定点医院等单位联合核查的方式，对报销的票据真伪进行核实，杜绝以上类同案件发生。

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