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关于医疗保险案例分析

2018-02-12 13:33:43 无忧保

  无忧保社保案例早报:

  一、基本情况:

  我局医疗审核科于2015年11月2日上午10时收到一例杜某在广东某公立医院住院资料,患者各项报销资料齐全。仔细查看患者报销材料时,发现住院发票与正常发票不同,正常发票上患者住院费用分类明确(如:医药费金额多少,诊查费金额多少,治疗费金额多少等等),而此次发票仅为特殊服务一项,共计16756.34元。询问患者,患者支支吾吾,含煳不清,工作人员感觉异常,决定对此发票进行稽核。

    二、稽核经过:

  医疗监督科接到此次稽核任务后,电话联系该院收费处,了解此人是否在医院住过院,了解此次发票是否开具。调查显示,此人确实曾经在该院住院,住院时间与报销材料的费用一致,但时间不一致,住院时间为2013年3月18日至2013年4月2日。联系该患者住院的科室后了解到,患者杜某,因病入院手术治疗,不慎造成意外,出现医疗事故,造成杜某左肾功能中度受损的伤残程度为IX(玖)级,左侧输尿管缺失的伤残程度为IX(玖)级。经某司法鉴定机构鉴定,结论为:医院对杜某的诊疗过程存在过失,其主要医疗费用已有医院承担。至此,此次发票调查明了,发票为医疗事故期间住院发票,不属于医疗报销范畴。将此次调查结果告知杜某,并告知伪造骗保的严重后果后,杜某承认了事实,对此供认不讳,并表示自己因病造成家庭困难,身体羸弱,且住院费用巨大,一时误入歧途,后悔不已。

    三、对违规问题的处理:

  一是对杜某进行批评教育,宣传医保人应尽的义务;二是该患者医疗费用不予报销;三是对杜某的处罚:念起初犯,家庭贫困,重病在身,且未造成医保基金流失,经教育后认错态度良好,暂停其医保待遇半年。下次再犯,将严惩不殆。

    四、案例分析:

  一是医保报销审核过程中,要仔细认真,对报销材料要认真仔细审核。二是医保运行过程中,参保人员的法律法规意识淡薄,心存侥幸心理,常常以身试法,造成恶劣后果。医保经办部门应加强相关法律法规的宣传。三是医保经办人员必须加强学习,提高自身素质,加强鉴别能力。

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