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医保使用要按照规章制度

2018-02-12 13:32:05 无忧保

  无忧保社保案例早报:

  一、基本情况

  封某, 男,35岁,我市某单位在职职工,2012年肾移植。2015年10月19日封某送来在武汉市某医院住院发票25223元及相关材料,要求报销相关费用。报销材料包括住院发票、住院总清单、出院记录、疾病诊断书。我市医保局审核科工作人员在审核过程中,发现报销发票与以往该医院住院发票存在差异,疑似假发票,随决定对此进行稽核。

    二、稽核过程

  医保局工作人员首先调出以往该院发票进行核对,发现发票上印章相同,但发票上文字字体色彩及线条存在差异;又通过系统调出该患者的个人支出记录发现,该患者今年已住院两次,遂前往档案室调出上一次的报销材料。经过核对发现,两次住院均在同一家医院,并且相关材料几乎相同,通过仔细核对发现两次住院时间不同但住院号完全一致。工作人员遂立即上网查询该院电话,经与该医院进行核实,此住院号均不是封某信息,两个时间段均无封某住院信息,并且该院也不存在同一人两个时间段住院号一致的情况。因此确定这两次住院均为假住院,为伪造发票。封某系肾移植病人,是否前期还存在此情况呢?工作人员遂调出前几年的档案,经与该院核实,在2014年也伪造发票4万元余,套取医保基金3万余元。至此封某共伪造4次住院材料及发票,金额达98448.38元套取医保基金60569.58元。经与封某单位取得联系,与本人核实,封某对制造假发票供人不诲。自诉因患重病家庭承受不起才出此下策,主动提出归还医保基金,希望领导从轻处理。

    三、对违规问题处理

  1、对封某假发票、假材料均予收回,报销不予理会;

  2、收回非法报销的医疗保险基金

  3、停止享受医疗保险待遇半年;

  4、对其进行严励批评教育并报公安系统立案处理。

    四、案例评析

  经过这起案例,警示我们,现在骗保、骗报的形式多种多样,医保经办机构要认真审核,严把参保、报销关,对报销材料真实性要严格审核,虽然平时报销人员比较多工作量大,但我们也要细心仔细,特别对于大额的医疗费用报销,都要尽最大可能跟院方取得联系,并核实情况。

  建议实行全省及全国医疗机构及保险机构信息共享。对在外就医购药的票据和明细清单采取和异地医疗保险经办机构、商业保险公司、转诊定点医院等单位联合核查的方式,对报销的票据真伪进行核实,杜绝以上类同案件发生。

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