关于医疗保险案例分析

　　无忧保社保案例早报：

　　一、基本情况：

　　我局医疗审核科于2015年11月2日上午10时收到一例杜某在广东某公立医院住院资料，患者各项报销资料齐全。仔细查看患者报销材料时，发现住院发票与正常发票不同，正常发票上患者住院费用分类明确（如:医药费金额多少，诊查费金额多少，治疗费金额多少等等），而此次发票仅为特殊服务一项，共计16756.34元。询问患者，患者支支吾吾，含煳不清，工作人员感觉异常，决定对此发票进行稽核。

　　  二、稽核经过：

　　医疗监督科接到此次稽核任务后，电话联系该院收费处，了解此人是否在医院住过院，了解此次发票是否开具。调查显示，此人确实曾经在该院住院，住院时间与报销材料的费用一致，但时间不一致，住院时间为2013年3月18日至2013年4月2日。联系该患者住院的科室后了解到，患者杜某，因病入院手术治疗，不慎造成意外，出现医疗事故，造成杜某左肾功能中度受损的伤残程度为IX（玖）级，左侧输尿管缺失的伤残程度为IX（玖）级。经某司法鉴定机构鉴定，结论为：医院对杜某的诊疗过程存在过失，其主要医疗费用已有医院承担。至此，此次发票调查明了，发票为医疗事故期间住院发票，不属于医疗报销范畴。将此次调查结果告知杜某，并告知伪造骗保的严重后果后，杜某承认了事实，对此供认不讳，并表示自己因病造成家庭困难，身体羸弱，且住院费用巨大，一时误入歧途，后悔不已。

　　  三、对违规问题的处理：

　　一是对杜某进行批评教育，宣传医保人应尽的义务；二是该患者医疗费用不予报销；三是对杜某的处罚：念起初犯，家庭贫困，重病在身，且未造成医保基金流失，经教育后认错态度良好，暂停其医保待遇半年。下次再犯，将严惩不殆。

　　  四、案例分析：

　　一是医保报销审核过程中，要仔细认真，对报销材料要认真仔细审核。二是医保运行过程中，参保人员的法律法规意识淡薄，心存侥幸心理，常常以身试法，造成恶劣后果。医保经办部门应加强相关法律法规的宣传。三是医保经办人员必须加强学习，提高自身素质，加强鉴别能力。

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